Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов

В. С.Гасилин, П. С.Григорьев, О. Н.Мушкин, Б. А.Блохин.

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕЬНО НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПОЛИКЛИНИКА No 2

КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ НЕКОТОРЫХ ВНУТРЕННИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИМЕРЫ

Авторы составители: член-корреспондент АМН РФ, проф. ГАСИЛИН В. С.,

Проф. ГРИГОРЬЕВ П. С., проф. МИНУШКИН О. Н" БЛОХИН Б. А.

Рецензент: заведующий кафедрой терапии Московского медицинского

Стоматологического института им. Н. Д. Семашко, доктор мед. наук., профессор

В. С. ЗОДИОНЧЕНКО.

I. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1. Классификация артериальной гипертензии (АГ)

1. По уровню артериального давления (АД)

1.1. Нормальное АД — ниже 140/90 мм рт ст

1.2. Пограничный уровень АД — 140-159/90-94 мм от ст 1.3_Аргериальная

Гипертензия — 160/95 мм рт. ст. и выше.

2.1. Эссенциальная или первичная гипертензия (гипертоническая болезнь

2.2. Симптоматические артериальные гипертензии

Почечные: острый и хронический гломерулонефрит; хронический

Пиелонефрит; интерстициальный нефрит при подагре, гиперкальциемии;

Диабетический гломерулоскероз; поликистоз почек; узелковый пе-риартериит и

Другие внутрипочечные артерииты; системная красная волчанка; склеродермия;

Амилоидносморщенная почка; гипоплазия и врожденные дефекты почки;

Мочекаменная болезнь; обструктивные уропатии; гидронефроз; нефроптоз;

Гипернефроидный рак; плазмцитома и некоторые другие новообразования;

Травматическая периренальная гематома и др. травмы почки.

Реноваскулярные (вазоренальные): фиброзно-мышечная дисплазия почечных

Артерий; атросклероз почечных артерий; неспецифический аортоартериит;

Тромбозы и эмболии почечных артерий; сдавление почечных артерий извне

(опухоли, сращения, рубцы гематомы).

Эндокринные: надпочечниковые (первичный альдостетонизм аденома коры

Надпочечников, двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, болезнь и

Синдром Иценко-Кушинга; врожденная надпочечниковая гиперплазия,

Феохромоцитома); гипофизарные (акромегалия), тиреоидные (тиреотоксикоз),

Паратиреоидные (гиперпаратиреоз), карциноидный синдром.

Гемодинамические: атеросклероз и др. уплотнения аорты; коарктация

Аорты; недостаточность клапанов аорты; полная атриовентрикулярная блокада;

Артериовенозные фистулы: открытый артериальный проток, врожденные и

Травматические аневризмы, болезнь Педжета (деформирующий остит); застойная

Недостаточность кровообращения; эритремия.

Нейрогенные: опухоли, кисты, травмы мозга; хроническая ишемия мозга при

Сужении сонных и позвоночных артерий; энцефалит; бульбарный полиомиелит.

Поздний токсикоз беременных.

Экзогенные: отравления (свинец, талий, кадмий и др.); лекарственные

Воздействия (преднизолон и др. глюкокортикоиды; минералокортикоиды);

Контрацептивные средства; тяжелые ожоги и др.

Классификация гипертонической болезни (эссенциальная гипертензия)

По стадиям: I (функциональная).

II (гипертрофия сердца, изменения сосудов). III (резистентная к

С преимущественным поражением: сердца, почек, головного мозга, глаз.

Пограничная гипертензия. По рекомендации комитета экспертов ВОЗ пределы

Зоны пограничной АГ для взрослых людей: систолическое давление (СД) —

140—160 мм рт. ст., диастолическое (ДД) — 90—95 мм рт. ст.

Стадия I. Признаки изменений сердечно-сосудистой системы, вызванные

Гипертензией, обычно еще не обнаруживаются. ДД в покое колеблется от 95 до

104 мм рт. ст., СД — в пределах 160—179 мм рт. ст., среднее

Гемодинамическое от 110 до 124 мм рт. ст. Давление лабильно. Оно заметно

Меняется в течение суток.

Стадия II. Характеризуется значительным увеличением числа жалоб

Кардиального и нейрогенного характера. ДД в покое колеблется между 105—114

Мм рт. ст.; СД достигает 180—200 мм рт. ст., среднее гемодинамическое —

125—140 мм рт. ст. Основным отличительным признаком перехода болезни в

Данную стадию является гипертрофия левого желудочка, диагностируемая обычно

Физическим методом (ЭКГ, ЭХОКГ и рентгенологическим); над аортой слышен

Четкий II тон. Изменения артерий глазного дна. Почки:

Стадия III. Выраженные органические поражения различных органов и

Систем, сопровождающиеся теми или иными функциональными нарушениями

(недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу, кровоизлияние в

Область коры, мозжечка или ствола мозга, в сетчатку, либо гипертоническая

Энцефалопатия). Гипертоническая ре-тинопатия со значительными изменениями

Глазного дна и с понижением зрения. Резистентная к лечению АГ: ДД в пределах

115—129 мм рт. ст., СД — 200—230 мм рт. ст. и выше, среднее

Гемодинамическое — 145—190 мм рт. ст. При развитии тяжелых осложнений

(инфаркт миокарда, инсульт и др.) АД, особенно систолическое, обычно

Значительно снижается, причем нередко до нормального уровня ("обезглавленная

Примеры формулировки диагноза

1. Гипертоническая болезнь I стадия.

2. Гипертоническая болезнь II стадия с преимущественным поражением

Примечание: в классификации артериальной гипертензии учтены

Рекомендации комитета экспертов ВОЗ.

2. Классификация нейроциркуляторной дистонии (НЦД) (306)

По тяжести течения:

1. Легкая степень — болевой и тахикардиальный синдромы выражены

Умеренно (до 100 уд. в мин.), возникают лишь в связи со значительными

Психоэмоциональными и физическими нагрузками. Сосудистые кризы отсутствуют.

Необходимости в лекарственной терапии обычно нет. Трудоспособность

2. Средняя степень — сердечный болевой приступ отличается стойкостью.

Тахикардия возникает спонтанно, достигая 110—120 уд в мин Возможны

Сосудистые кризы. Применяется лекарственная терапия. Трудоспособность

Снижена или временно утрачена.

3. Тяжелая степень — болевой синдром отличается упорством Тахикардия

Достигает 130—150 уд. в мин. Выражены дыхательные расстройства. Часты

Вегетативно-сосудистые кризы. Нередко психическая депрессия. Медикаметозная

Терапия необходима в условиях стационара. Трудоспособность резко снижена и

Примечание: вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) характеризуется

Совокупностью вегетативных нарушений организма и указывается в развернутом

Клиническом диагнозе после основного заболевания (патологии внутренних

Органов, эндокринных желез, нервной системы, и т. д.), которое может яыиться

Этиологическим фактором возникновения вегетативных расстройств.

Примеры формулировки диагноза

1. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, средней

2. Климакс. Вегетативно-сосудистая дистония с редкими

3. Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) (410—414,418)

1. Стенокардия напряжения:

1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального

Класса больного от I до IV.

1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая.

1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная,

2. Острая очаговая дистрофия миокарда.

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата).

3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата).

4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

7. Безболевая форма ИБС.

8. Внезапная коронарная смерть.

Примечание: в классификации ишемической болезни сердца учтены

Рекомендации комитета экспертов ВОЗ.

Функциональный класс стабильной стенокардии в зависимости от

Способности выполнять физические нагрузки

I класс — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки.

Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

ЮМ — 600 кгм и выше.

П класс — приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту

На расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность

Возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную

Погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после

Пробуждения. ЮМ — 450—600 кгм.

Ш класс — выраженное ограничение обычной физической активности.

Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на

Расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, могут возникать редкие

Приступы стенокардии покоя. ЮМ — 300—450 кгм.

IV класс — стенокардия возникает при небольших физических нагрузках,

При ходьбе по ровному месту на расстоянии менее 100 м. Характерно

Возникновение приступов стенокардии в покое. ЮМ — 150 кгм или не

Примечание: классификация функциональных классов стенокардии стабильной

Составлена с учетом рекомендации Канадской ассоциации кардиологов.

Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей

Наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность до 1

Месяца с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и

Продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного

Нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; могут появиться изменения

Спонтанная (особая) стенокардия — приступы возникают в покос, труднее

Поддаются действию нитроглицерина, может сочетаться со стенокардией

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с

Момента возникновения инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма (с указанием формы, стадии).

Сердечная недостаточность (с указанием формы, стадии) — ставится после

Примеры формулировки диагноза

1. ИБС. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

2. ИБС. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК — IV, диффузный

Кардиосклероз, желудочковая экстрасистолия. Но.

3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.

4. ИБС. Инфаркт миокарда трансмуральный в области задней стенки левого

Желудочка (дата), кардиосклероз, мерцание предсердий, тахисистолическая

5. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК-III, постинфарктный кардиосклероз

(дата), блокада левой ножки пучка Гиса. НIIБ.

4. Классификация миокардитов (422) (по Н. Р. Палееву, 1991 г.)

1. Инфекционные и инфекционно-токсические.

1.1. Вирусные (грипп, инфекция Коксаки, полиомиелит и др.).

1.2. Бактериальные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф).

1.3. Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф).

1.4. Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка 0).

1.5. Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез).

1.6. Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергил-лез).

2. Аллергические (иммунные): идиопатический (типа Абрамова-Фидлера),

Лекарственный, сывороточный, нутритивный, при системных заболеваниях

Соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), при

Бронхиальной астме, синдроме Лайелла, синдроме Гудпасчера, ожоговый,

3. Токсико-аллергический: тиреотоксический, уремический, алкогольный.

Пример формулировки диагноза

1. Миокардит инфекционно-токсический постгриппозный.

5. Классификация миокардиодистрофии (429) (по Н. Р. Палееву, 1991 г.)

По этиологической характеристике.

2. Эндокринные и дисметаболические.

5. При перенапряжении.

6. Наследственно-семейные заболевания (мышечная дистрофия, атаксия

8. При закрытых травмах грудной клетки, воздействии вибрации, радиации

Примеры формулировки диагноза

1. Миокардиодистрофия тиреотоксическая с исходом в кардиосклероз,

Мерцание предсердий, Нп Б стадии.

2. Климакс. Миокардиодистрофия. Желудочковая экстрасистолия.

3. Алкогольная Миокардиодистрофия, мерцание предсердий, Нщ стадии.

6. Классификация кардиомиопатий (425) (ВОЗ, 1983 г.)

1. Дилатационная (застойная).

3. Рестриктивная (констриктивная)

Примечание: к кардиомиопатиям необходимо относить поражения сердечной

Мышцы, не носящие воспалительного, либо склеротического характера (не

Связанные с ревматическим процессом, миокардитами, ИБС, легочным сердцем,

Гипертензией большого или малого круга кровообращения).

Пример формулировки диагноза

1. Дилатационная кардиомиопатия. Мерцание предсердий. НпБ.

7. Классификация нарушений ритма и проводимости (427)

1. Нарушения функции синусового узла.

1.1. Синусовая тахикардия.

1.2. Синусовая брадикардия.

1.3. Синусовая аритмия.

1.4. Остановка синусового узла.

1.5. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

1.6. Синдром слабости синусового узла.

2. Эктопические импульсы и ритмы.

2.1. Ритмы из а-у соединения.

2.2. Идиовентрикулярный ритм.

2.3.1. Синусовые экстрасистолы.

2.3.2. Предсердные экстрасистолы.

2.3.3. Экстрасистолы из а-у соединения.

2.3.4. Возвратные экстрасистолы.

2.3.5. Экстрасистолы из пучка Гиса (стволовые).

2.3.6. Наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным комплексом ОК8.

2.3.7. Блокированные наджелудочковые экстрасистолы.

2.3.8. Желудочковые экстрасистолы. 2.4. Эктопические тахикардии:

2.4.1. Предсердная пароксизмальная тахикардия.

2.4.2. Тахикардия из а-у соединения с одновременным возбуждением

Предсердий и желудочков или с предшествующим возбуждением желудочков.

2.4.3. Правожелудочковая или левожелудочковая пароксизмальная

3. Нарушения проведения импульсов (блокады).

3.1. Синоатриальные блокады (СА блокады).

3.1.1. Неполная СА блокада с периодами Венкебаха (II степень I тип).

3.1.2. Неполная СА блокада без периодов Венкебаха (II степень II тип).

3.2. Замедление межпредсердной проводимости (неполная межпредсердная

3.2.1. Полная межпредсердная блокада.

3.3. Неполная а-у блокада I степени (замедление а-у проводимости).

3.4. а-у блокада II степени (типа Мобитца I) с периодами

3.5. а-у блокада II степени (типа Мобитца II).

3.6.Неполная а-у блокада далеко зашедшая, высокой степени 2:1,

3.7. Полная а-у блокада III степени.

3.8. Полная а-у блокада с миграцией водителя ритма в желудочках.

3.9. Феномен Фредерика.

3.10. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

3.11. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

3.12. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

3.13. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

3.14. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

3.15. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

3.16. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

3.17. Полная блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка

3.18. Полная блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка

3.19. Неполная трехпучковая внутрижелудочковая блокада. Полная

4. Синдром ускоренного предсердно-желудочкового проведения

5.1. Желудочковая брадикардическая парасистолия.

5.2. Парасистолы из а-у соединения.

5.3. Предсердная парасистолия.

6. Атриовентрикулярные диссоциации.

6.1. Неполная а-у диссоциация.

6.2. Полная а-у диссоциация (изоритмическая).

7. Трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков.

7.1. Брадисистолическая форма мерцания предсердий.

7.2. Нормосистолическая форма мерцания предсердий.

7.3. Тахисистолическая форма мерцания предсердий.

7.4. Пароксизмальная форма мерцания предсердий.

7.5. Трепетание желудочков.

7.6. Фибрилляция желудочков.

7.7. Желудочковая асистолия.

Примечание: в классификации нарушений ритма и проводимости учтены

8. Классификация инфекционных эндокардитов (ИЭ) (421)

1. Острый септический эндокардит (возникающий, как осложнение сепсиса,

— хирургического, гинекологического, урологического, крип-тогенного, а так

Же осложнение инъекций, инвазивных диагностических манипуляций).

2. Подострый септический (инфекционный) эндокардит (обусловлен наличием

Внутрисердечного или прилежащих к артериальным сосудам инфекционного очага

Приводящего к рецидивирующей септицемии, эмболиям.

3. Затяжной септический эндокардит (вызываемый зеленящим стрептококком

Или близкими ему штаммами, с отсутствием гнойных метастазов, преобладанием

Примечания: в зависимости от предшествующего состояния клапанного

Аппарата все ИЭ делят на две группы:

— первичные, возникающие на неизмененных клапанах.

— вторичные, возникающие на измененных клапанах Случаи заболевания

Длительностью до 2 мес. относят к острому свыше этого срока — к подострому

Клинические и лабораторные критерии активности инфекционного

Метастатическая пневмония пример формулировки диагноза

Узнай больше о курении

Кто из близнецов курит?

Линии вокруг губ

Бледный цвет кожи

Базовый материал

Принципы формулирования клинического диагноза пневмонии

Поскольку пневмония является острым инфекционным заболеванием, то очевидно, что определение «острая» перед диагнозом «пневмония» излишне, тем более что термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления.

Использовать определение «внебольничная» также не следует, так как если диагноз пневмонии является диагнозом основного заболевания (т. е. болезни, обусловившей обращение за медицинской помощью и госпитализацию), то это собственно и есть внебольничная (или первичная) пневмония. Напротив, в случае нозокомиальной (госпитальной) пневмонии речь идет о развитии инфекционного процесса в легочной ткани, осложнившего течение какого-либо основного заболевания внутренних органов, которое явилось поводом для госпитализации, например острого заболевания органов брюшной полости, потребовавшего экстренного хирургического вмешательства.

В случаях, когда удается выделить из мокроты (бронхиального секрета) потенциальный возбудитель внебольничной пневмонии (например, S. pneumoniae), то эту микробиологическую «находку» необходимо отразить в окончательном диагнозе болезни — пневмококковая пневмония. Здесь следует также отметить, что для некоторых микроорганизмов нехарактерна способность вызывать бронхолегочное воспаление. Их выделение из мокроты скорее всего свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних дыхательных путей, а не об этиологическом значении этих микробов. К таким микроорганизмам относятся Streptococcus viridans (α — и α1 — гемолитические), Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.

Несмотря на то, что в современных классификациях пневмонии отсутствует деление на крупозную и очаговую (или бронхопневмонию), тем не менее, при формулировании диагноза болезни у лиц молодого возраста целесообразно сохранить подобное разделение (здесь следует напомнить, что клинико-рентгенологический диагноз «крупозная пневмония» приравнивается к этиологическому — «пневмококковая пневмония»).

Основываясь на результатах физического обследования и рентгенологических данных, в диагнозе болезни необходимо указать локализацию пневмонической инфильтрации.

Таблица 3. Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии* [1]

Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008

Примеры формулировки диагноза:

Бронхиальная астма, персистирующая, средней степени тяжести, обострение.

Сенсибилизация к домашней пыли. Неконтролируемая.

Бронхиальная астма, тяжелая персистирующая, обострение, неконтролируемая.

Бронхиальная астма, сенсибилизация к пыльце деревьев, средней степени

Тяжести, сезонное обострение, контролируемая.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЛЕВРЫ

Плеврит — это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера.

1. Воспалительные выпоты

Примеры формулировки диагноза

Экссудативный плеврит, левосторонний, туберкулезный, серозно-фибринозный.

Внебольничная пневмония нижней доли справа (VI-VII сегменты ), стафилококковая. Осложнение: парапневмоническмй наддиафрагмальный, осумкованный, гнойный правосторонний плеврит.

^ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДН)

^ Классификация ОДН по форме

Вазодилятацией (багрово-синюшное лицо, расширение отдельных сосудов кожи – скулы, передней поверхности носа, конъюнктивы, экзофтальм);

Наркотическое свойство СО2 проявляется в малых дозах возбуждением, а в больших – угнетением ЦНС. Эйфория, агрессивность, или апатия, страх, необычная сонливость, в тяжелых случаях – затемненное сознание).