Гранулематоз вегенера

Гранулематоз Вегенера — заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями кровеносных сосудов мелкого и среднего калибра с преимущественным поражением органов дыхания и почек.

Гранулематозом Вегенера болеют с одинаковой частотой и мужчины, и женщины. Заболевание описано у лиц разного возраста, но наиболее часто встречается в возрасте 55-60 лет. В настоящее время частота встречаемости заболевания составляет 3 случая на 100000 населения.

Причины гранулематоза Вегенера

Точная причина заболевания не установлена. Но, учитывая частое возникновение заболевания после перенесенной инфекции органов дыхания, многие исследователи не исключают связь гранулематоза Вегенера с болезнетворными микроорганизмами.

Видео: Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера): клинический разбор

В основе заболевания лежит образование особых белков-антител к клеткам крови нейтрофилам. Взаимодействуя с нейтрофилами, они способствуют прилипанию последних к стенке сосуда и высвобождению из них химически активных веществ. Эти вещества вызывают повреждение сосудистой стенки с формированием местного воспаления. В ходе воспаления образуются специфические плотные узелки — гранулемы. Гранулемы могут достигать больших размеров и характеризуются тенденцией к разрушению стенки сосудов и развитию кровотечений. Как правило, первоначально гранулемы появляются в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань), затем в нижних (легкие). На третьем этапе поражаются почки.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Заболевание начинается с гриппоподобной симптоматики. В это время внешние признаки неспецифичны. Появляется повышение температуры, слабость, жажда, потеря аппетита, могут быть боли в суставах, похудание. Многие больные указывают на перенесенную ранее инфекцию дыхательных путей и поэтому не обращаются за медицинской помощью, так как воспринимают эти симптомы как последствия предыдущего заболевания. Этот период длится около 3-х недель.

Вследствие того, что при гранулематозе Вегенера поражаются кровеносные сосуды, в период развития заболевания внешние проявления могут быть очень разнообразны.

• Характерным признаком болезни является первичное поражение верхних дыхательных путей. Как правило, заболевание начинается с ринита (воспаление слизистой оболочки носа). В полости носа образуются язвы, присоединяется гнойная инфекция. Характерно гнойное или кровянистое отделяемое из носа. С течением времени при распространении процесса на нижележащие слои, возможно разрушение хряща с деформацией носа или прободение носовой перегородки.

Помимо ринита может развиваться синусит (воспаление околоносовых пазух) или трахеит (воспалительное поражение слизистой оболочки трахеи). Для трахеита характерна осиплость голоса, затруднение дыхания. В редких случаях развивается такое серьезное осложнение, как стеноз гортани (полное или частичное закрытие просвета гортани, приводящее к нарушению дыхания).

• Вторым специфическим признаком заболевания является поражение легких. В начале заболевания в легких появляются очаги воспаления, которые, как правило, выявляются только рентгенологически. В дальнейшем в этих областях образуются гранулемы, а при их разрушении формируются полости. В полостях при присоединении инфекции может скапливаться гной. Образуются абсцессы (замкнутые полости с гноем) легкого. Больные жалуются на кашель, в некоторых случаях с примесью крови в мокроте, одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, боль в грудной клетки. У части заболевших внешние проявления могут отсутствовать, заболевание диагностируется при рентгенографии органов грудной клетки.

• Третьим характерным проявлением заболевания является поражение почек. При высокой степени активности гранулематоза Вегенера отмечается быстрое прогрессирование нарушений функции почек. На ранних стадиях заболевания поражение почек диагностируется при появлении в моче крови и белка. Также характерно развитие нефрогенной (обусловленной заболеванием почек) артериальной гипертонии. При прогрессировании болезни нарастают симптомы почечной недостаточности — тошнота, рвота, жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, похудение, уменьшение количества мочи и проявления задержки жидкости в организме (отеки, скопление жидкости в полостях тела, одышка). Приблизительно в 20% случаях гранулематоз Вегенера впервые диагностируется у пациентов в стадии терминальной почечной недостаточности.

• Поражение глаз характеризуется снижением зрения. При образовании гранулем позади глаза формируется экзофтальм (смещение глазного яблока вперед), что в большинстве случаев приводит к слепоте.

• При воспалительном поражении сосудов кожи формируется пурпура. Пурпура представляет собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные над пораженными сосудами, как правило, в области нижних конечностей.

С течением времени возможно образование язв.

• Поражение органов желудочно-кишечного тракта характеризуется нарушением стула по типу диареи, болями в околопупочной области. При наличии язв возможно возникновение кишечного кровотечения.

Диагностика гранулематоза Вегенера

В основе диагностики лежит определение специфических антител к нейтрофилам (ANCA), концентрация которых указывает на выраженность заболевания. Также в лабораторных анализах возможно появление общих признаков наличия воспаления в организме (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов, выявление острофазовых белков).

Лечение гранулематоза Вегенера

Лечение гранулематоза Вегенера должно быть как можно ранним. При отсутствии лечения в первый год заболевания смертность достигает 80% процентов. При заболевании показано применение гормональных препаратов (преднизолон, дексаметазон) в сочетании с цитостатиками (циклофосфан, азатиоприн) длительно и в больших дозах. В случаях развития кровотечения или абсцедирования (формирования абсцессов) показано хирургическое лечение.

Видео: Гранулематоз с полиангиитом Разбор клинического случая Докладчик Сороцкая В Н

В терминальной стадии почечной недостаточности применяется заместительная почечная терапия — диализ. В случае выраженной активности процесса при своевременном начале противовоспалительной терапии возможно восстановление функции почек. Но в 80% процентах случаев заболевание диагностируется на стадии необратимых изменений, диализ проводится пожизненно.

Медицинские интернет-конференции

Семенов П. А., Никитина Н. М.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), также известный как синдром Черджа-Стросса, является редким синдромом (частота встречаемости — 6–8 человек на 1 млн. населения), характеризуется поражением мелких сосудов в сочетании с астмой, синуситом и инфильтратами в легких. Дебют ЭГПА чаще всего приходится на 44 года. Клинические проявления ЭГПА очень разнообразны, что затрудняет диагностику. Больная Т., 32 лет, поступила в отделение ревматологии в августе 2012 года с жалобами на общую слабость, боли, слабость в нижних конечностях, судорожные подергивания мышц конечностей, онемение, жжение в стопах, кистях, приступообразный сухой кашель, одышку. В 2007 году выявлена бронхиальная астма. С февраля 2012 года на фоне ОРВИ – учащение приступов астмы, повышение температуры тела до 38,9ºС, слабость, одышка смешанного характера при минимальной нагрузке, миалгии, артралгии крупных суставов. При рентгенографии легких выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония (перибронхиальная инфильтрация, субплевральные очагово-подобные тени), лечилась стационарно. Проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. С мая 2012 года – боли в икроножных мышцах, онемение, жжение в стопах, снижение массы тела более чем на 10 кг. С августа 2012 г — лихорадка до 38 ºС, усиление жжения в кистях, стопах, появление судорожных подергиваний мышц. Неврологом была диагностирована сенсомоторная полинейропатия. Объективно: телосложение астеническое, тургор кожи снижен, атрофия мышц нижних конечностей, лимфоаденопатия, кожный васкулит. Выявлены лейкоцитоз (19 х 10 9/л), эозинофилия (14%), ускорение СОЭ (30 мм/ч), положительный С — реактивный белок. При спирографии — умеренная рестрикция, умеренная обструкция. С учетом диагностических критериев заболевания (бронхиальная астма, эозинофилия, полинейропатия, кожный васкулит, миозит, легочные инфильтраты в анамнезе) был выставлен диагноз: «Синдром Черджа — Стросса, А 3 ст.». Улучшение состояния пациентки достигнуто при применении высокодозовой терапии глюкокортикоидами (прием внутрь и пульс – терапия) и метотрексатом в дозе 10 мг в неделю внутрь. Представленный клинический случай демонстрирует трудности диагностики ЭГПА у молодой женщины. Наряду с типичной для ЭГПА картиной, у больной имелись резкое похудание с атрофией мышц, сенсомоторная полинейропатия, судорожный синдром.

Опыт применения 2-х генно-инженерных биологических препаратов в лечении гранулематоза с полиангиитом (клинический случай)

Авторы: Буряк И. С. (ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург), Волков К. Ю. (ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург), Юркин А. К. (ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург), Жигулина А. И. (ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург)

Для цитирования: Буряк И. С., Волков К. Ю., Юркин А. К., Жигулина А. И. Опыт применения 2-х генно-инженерных биологических препаратов в лечении гранулематоза с полиангиитом (клинический случай) // РМЖ. 2016. №3. С. 204-208

Представлен клинический случай гранулематоза с полиангиитом — опыт применения 2-х генно-инженерных биологических препаратов

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) (ГПА) – тяжелое заболевание, в основе которого лежат некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей и некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий и вен). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит [1, 2].

Распространенность заболевания – 8,5 (2–12) на 1 млн населения. Средний возраст начала заболевания – 45 (21–76) лет. Территориально более распространен в странах Северной Европы [1].

Морфологически при ГПА полиангиит сопровождается полиморфно-клеточной гранулематозной воспалительной реакцией. Такая гранулематозная ткань помимо скоплений нейтрофилов, окруженных антиген-презентирующими клетками, макрофагов, многоядерных гигантских клеток, CD4+CD28-эффекторных T-клеток памяти Th1 типа, Т-клеток, секретирующих интерлейкин (ИЛ) -17, гистиоцитов и эозинофилов, содержит фокусы аутоантиген-специфичных CD20 В-лимфоцитов и плазматических клеток, способных продуцировать антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Кроме того, В-клетки являются источником цитокинов (ИЛ-6, -10, фактор некроза опухоли альфа, проявляют свойства антиген-презентирующих клеток, могут дифференцироваться в длительно живущие клетки памяти [1, 4]. Т-клетки являются источником разнообразных цитокинов, играющих ключевую роль на всех этапах реализации сложных механизмов АНЦА-ассоциированного сосудистого повреждения. Функциональный дефицит T-регуляторных клеток лежит в основе хронического аутоиммунного воспаления при ассоциированных васкулитах (АНЦА-СВ) [1, 5].

Отличительный лабораторный признак ГПА – наличие АНЦА в сыворотке крови, причем более характерно выявление антител к протеиназе-3, хотя эти антитела определяются не у всех пациентов, могут отсутствовать в фазе ремиссии, а также могут быть выявлены и при других заболеваниях.

Международным стандартом определения АНЦА является поэтапное лабораторное обследование, включающее:

– непрямую иммунофлуоресценцию (НИФ) на нейтрофилах здоровых доноров, фиксированных этанолом;

– последующее подтверждение специфичности АНЦА (наличие антител к протеиназе-3 или миелопероксидазе) при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) [1, 6].

Цитоплазматический тип свечения при НИФ (цАНЦА) или антитела к протеиназе-3 высокочувствительны и специфичны для ГПА (>90%) [7].

Классификационные критерии ГПА (требуется не менее 2-х из 4-х признаков):

1. Воспаление носа и полости рта (гнойные, кровянистые выделения из носа, язвы в полости рта).

2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании (узелки, инфильтраты, полости).

3. Изменения мочи (гематурия, эритроцитарные цилиндры в осадке мочи).

4. Данные биопсии (гранулематозное воспаление в стенке артерии или пери — и экстраваскулярном пространстве) [1, 3].

Для оценки клинической активности АНЦА-СВ предложен Бирмингемский индекс активности васкулита (Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS). В зависимости от локализации поражения признаки заболевания разделены на 9 групп (табл. 1), при расчете индекса активности суммируются максимальные значения баллов, полученные в каждой группе (суммарный индекс не превышает 63 балла). При оценке активности принимают во внимание обусловленные васкулитом симптомы, имеющиеся на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессировавшие в течение последнего месяца [1, 8].

1. Активная фаза – BVAS ≤63 баллов.

2. Частичная ремиссия – уменьшение в результате проводимого лечения индекса клинической активности на 50% от исходного.

3. Полная ремиссия – 0–1 балл BVAS.

4. Умеренное обострение – появление клинических признаков заболевания с увеличением общей суммы баллов BVAS до 5.

5. Тяжелое обострение – вовлечение жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы) с индексом активности >6 баллов, требующее активного патогенетического лечения [1, 4].

Рефрактерное течение – отсутствие обратного развития клинических проявлений заболевания или увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 нед. стандартную патогенетическую терапию циклофосфаном и глюкокортикоидами.

Без лечения прогноз у больных ГПА неблагоприятный, особенно при наличии поражения почек и/или легких. Интенсивная иммуносупрессивная терапия позволяет достичь ремиссии у большинства больных, однако у 40–60% из них на фоне поддерживающего лечения развиваются рецидивы ГПА, требующие повторного назначения индукционной терапии. Значительно реже заболевание приобретает молниеносное фульминантное течение с быстрым развитием угрожающих жизни осложнений, таких как легочное кровотечение, быстропрогрессирующий гломерулонефрит или острое повреждение почек.

Основная цель фармакотерапии – подавление иммунопатологических реакций, лежащих в основе заболевания для достижения полной ремиссии ГПА. Лечение подразделяют на 3 этапа:

– индукция ремиссии (короткий курс агрессивной терапии);

– поддержание ремиссии (длительная терапия иммуносупрессорами);

– лечение рецидивов [1, 8].

Основными препаратами в схеме лечения ГПА считаются цитостатические препараты, такие как циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, а также глюкокортикостероиды. Хирургическое вмешательство может потребоваться при деформации носа, стенозе гортани, обструкции слезных каналов, бронхиальном стенозе, дисфункции евстахиевых труб. План лечения каждому пациенту составляется индивидуально, в соответствии с его формой заболевания, тяжестью проявлений и реакцией на терапию. Людям с вовлечением в процесс почек и тяжелым течением болезни чаще назначают циклофосфамид и преднизолон на начальном этапе. Через 3–6 мес. циклофосфан меняют на метотрексат или азатиоприн. Пациентам с мягкими формами заболевания назначают сочетание метотрексата с преднизолоном. Постепенно дозы этих препаратов уменьшают до минимальной поддерживающей в стадии ремиссии заболевания.

В последнее время хорошо себя зарекомендовали, особенно при рефрактерном течении заболевания, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), в частности ритуксимаб [5, 9, 10]. Появляются сообщения об успешном применении тоцилизумаба в лечении ГПА [11].

Ритуксимаб – химерное моноклональное антитело мыши/человека, которое специфически связывается с трансмембранным антигеном CD20. Этот антиген расположен на пре-В-лимфоцитах и зрелых В-лимфоцитах, но отсутствует на стволовых гемопоэтических клетках, про-В-клетках, нормальных плазматических клетках, клетках других тканей. Экспрессированный на клетке СD20 после связывания с антителом перестает поступать с клеточной мембраны во внеклеточное пространство. CD20 не циркулирует в плазме в виде свободного антигена и поэтому не конкурирует за связывание с антителом. Ритуксимаб связывается с антигеном CD20 на В-лимфоцитах и инициирует иммунологические реакции, опосредующие лизис В-клеток. Возможные механизмы клеточного лизиса включают комплемент-зависимую цитотоксичность, антитело-зависимую клеточную цитотоксичность и индукцию апоптоза. Число В-клеток в периферической крови после первого введения препарата снижается ниже нормы и начинает восстанавливаться у пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями через 6 мес., достигая нормальных значений через 12 мес. после завершения терапии, однако в некоторых случаях продолжительность периода восстановления количества В-клеток может быть больше. У пациентов с гранулематозом с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом снижение числа CD20-положительных B-клеток до уровня <10 клеток/мкл происходит после 2-х первых инфузий ритуксимаба и у большинства пациентов сохраняется на данном уровне в течение 6 мес.

Тоцилизумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору ИЛ-6 из подкласса иммуноглобулинов IgG1. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6 (sIL-6R и mIL-6R). ИЛ-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, и участвует в паракринной регуляции, системных физиологических и патологических процессах, таких как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза. ИЛ-6 вовлечен в патогенез различных заболеваний, в т. ч. воспалительных заболеваний, остеопороза и новообразований.

Приводим случай собственного наблюдения пациента с ГПА, получавшего различную иммуносупрессивную терапию, в т. ч. с применением 2-х ГИБП: ритуксимаба и тоцилизумаба.

Считает себя больным с января 2012 г., когда впервые отметил подъемы температуры тела до 37,3–37,4°С по ночам. Вышеуказанные симптомы продолжались до апреля 2012 г. Амбулаторно выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК), выявлены множественные участки уплотнения легочной ткани правого легкого. С целью исключения микотической природы вышеуказанных образований консультирован микологом, исключена грибковая природа очагов в легком, рекомендовано повторное КТ-исследование легких через 3 мес. В январе 2013 г. повторно стала повышаться температура тела до 37,7–37,8°С, появились боли и отек плечевых, локтевых, коленных суставов, мелких суставов кистей. Принимал самостоятельно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с временным положительным эффектом. В апреле 2013 г. в связи с усилением болей в суставах, сохраняющейся лихорадкой госпитализирован в клинику военно-полевой терапии (ВПТ) ВМА. При обследовании выявлены протеинурия, гематурия, высокая острофазовая активность. На фоне проводимой инфузионно-метаболической терапии НПВП уменьшилась интенсивность суставного синдрома, нормализовалась температура тела. После выписки из клиники отмечался периодический подъем температуры тела до 39°С, сохранялись боли и отек вышеперечисленных суставов, появилось обильное отделяемое из носа. В мае 2013 г. очередная госпитализация в клинику ВПТ в связи с сохраняющимися миалгиями, артралгиями, субфебрильной лихорадкой. Впервые консультирован ревматологом, по рекомендации которого выполнен ряд обследований. Выявлен высокий титр цитоплазматического типа свечения АНЦА (цАНЦА) (1:1000), диагностирован АНЦА-ассоциированный васкулит. На фоне проводимой терапии (преднизолон 60 мг/сут, азатиоприн 100 мг/сут, пульс-терапия метилпреднизолоном 500 мг № 3, циклофосфамидом 600 мг однократно) достигнута положительная динамика в виде купирования лихорадки, миалгий, уменьшения общей слабости. В июле и октябре 2013 г. дважды находился на стационарном лечении в клинике ФТ для оценки активности заболевания, коррекции проводимой терапии. Проведена гистологическая верификация диагноза (гистологическое исследование кожно-мышечного лоскута: в сосочковом и сосочково-ретикулярном слое наблюдаются разволокнение, небольшой отек и слабовыраженный фиброз, периваскулярная лимфогистиоцитарная, макрофагальная и лейкоцитарная инфильтрация, очаговая пролиферация эндотелия сосудов. Заключение: вялотекущий васкулит). Назначена поддерживающая терапия эндоксаном и преднизолоном. На фоне проводимой терапии сохранялись мочевой синдром, явления почечной недостаточности. Течение васкулита было расценено как рефрактерное. Принято решение направить пациента в антицитокиновый центр СПб МАПО с целью решения вопроса о проведении биологической анти-В-клеточной терапии. В марте 2014 г. выполнены 2 введения ритуксимаба 1000 мг. В качестве поддерживающей терапии назначены азатиоприн 100 мг/сут и преднизолон 10 ­­мг/сут. Клинически была достигнута ремиссия. В конце 2014 г. проходил стационарное обследование и лечение в нефрологическом отделении СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. На амбулаторном этапе по рекомендации врача отменен азатиоприн, постепенно снижалась доза преднизолона до 5 мг/сут (в июле 2015 г.).

С 1.08.2015 г. – подъем температуры до фебрильных цифр, боль в подлопаточной области справа, усиливающаяся при глубоком вдохе, сухой кашель. 3.08.2015 госпитализирован в клинику ВПТ с диагнозом: «Внебольничная пневмония», начата антибактериальная терапия. При дальнейшем обследовании по данным КТ ОГК 6.08.2015: КТ-признаки абсцессов (дренированных) нижней доли правого легкого, воспалительных изменений костальной плевры на уровне нижней доли. Вентиляционные и интерстициальные изменения в нижних долях легких. Аортокоронаросклероз. В ходе обследования очаг деструкции в легочной ткани расценен как прогрессирование системного васкулита. Показания к выполнению инвазивных дренирующих операций отсутствовали. С 14 по 31.08.2015 пациент находился в клинике ВПТ с диагнозом: «АНЦА-ассоциированный васкулит с поражением легких, почек, суставов, нервной системы, анемия, лихорадка, активность 2–3 ст. ФНС 1 ст. ХБП 4 ст.». Проведена пульс-терапия солу-медролом № 3 с последующим переходом на пероральный преднизолон 40 мг/сут. Пациенту также проводился курс антибактериальной терапии: ванкомицин 1000 мг/сут, левофлоксацин 200 мг/сут. На фоне терапии достигнута положительная динамика в виде нормализации температуры тела, снижения активности воспалительного процесса (уменьшение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка нарастания уровня гемоглобина). Однако по данным КТ ОГК от 19.08.2015 отмечалась отрицательная динамика в виде появления жидкости в правой плевральной полости и увеличения размеров абсцессов. 21.08.2015 выполнена плевральная пункция, эвакуировано 700 мл экссудата. На контрольной КТ ОГК 24.08.2015 данных за наличие жидкости не получено. В клинике ВПТ пациент консультирован нефрологом, фтизиатром, торакальным хирургом; рекомендовано исключение туберкулезного процесса. Выполнен ряд обследований крови и смывов бронхиального дерева с целью исключения туберкулезного поражения легких, данных за туберкулез не получено.

По рекомендации торакального хирурга выполнены повторная фибробронхоскопия (ФБС) и анализ промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза (МБТ) (методом РТ-ПЦР – ДНК М. tub Complex не обнаружены, микроскопия люминесцентная – МБТ не выявлены). Пациенту проводились инфузионно-метаболическая терапия, терапия иммуноглобулинами: иммуноглобулин (иммуноглобулин человека нормальный) 150 мл (7,5 г) в/в капельно № 5); р-р Вессел-Дуэ-Ф 20 мл в/в капельно №10. При достижении уровня лейкоцитов 4 х 109/л назначен методжект п/к 10 мг/нед. После консультации фтизиатра по результатам КТ, ФБС и анализа промывных вод бронхов на МБТ данных, свидетельствующих о наличии туберкулеза, у пациента не получено, противопоказаний к проведению ГИБТ, в частности тоцилизумабом, не выявлено. Пациенту выполнено введение 800 мг тоцилизумаба. Инфузию перенес удовлетворительно, осложнений, побочных эффектов не было. В последующем выполнено еще 2 введения тоцилизумаба с периодичностью 1 раз/мес. На фоне терапии у пациента достигнута положительная клиническая динамика заболевания в виде уменьшения одышки, отсутствия лихорадки, снижения интенсивности суставного и кожного синдромов. Лабораторно нормализовался уровень лейкоцитов, повысился уровень показателей красной крови и тромбоцитов (при выписке эритроциты – 3,47 х 1012/л, Нв – 100 г/л, тромбоциты – 105 х 109/л, лейкоциты – 4,83 х 109/л), повысился уровень общего белка (общий белок – 72,3 г/л, альбумин – 44,5 г/л, глобулины – 27,8 г/л), показатели азотистого обмена и уровень протеинурии сохранялись прежними. Пациент выписан для продолжения лечения амбулаторно. В настоящее время пациент получает метотрексат 15 мг/нед. и преднизолон 20 мг/нед. (с планируемым постепенным снижением дозы ГКС до минимальной поддерживающей), а также тоцилизумаб 800 мг/мес.

Особенности данного клинического случая:

– поздний дебют заболевания;

– относительно благоприятное течение болезни;

– опыт успешного применения 2-х ГИБП (анти-В-клеточная терапия ритуксимабом и антагонистом ИЛ-6 тоцилизумабом);

– выраженное подавление В-клеточного иммунитета после введения мабтеры с компенсаторной гиперактивацией Т-клеточного иммунитета и гиперпродукцией ИЛ-6;

– положительный эффект от применения ингибитора ИЛ-6 тоцилизумаба у пациента с ГПА.