Функция плевры и плевральной жидкости

В норме в Плевральной полости содержится небольшое количество жидкости. Постоянство ее объема поддерживается сложной регуляцией гидростатического давления и лимфатической резорбции, обеспечивающей постоянный обмен жидкости и белков.

Патологические процессы приводят к возникновению плеврального выпота вследствие нарушения равновесия между скоростью образования и всасывания плевральной жидкости, а также вследствие нарушения проницаемости плевры. Определяющими факторами считают объем жидкости и ее клеточный состав. В норме плевральная жидкость представляет фильтрат микрососудистого русла; ее объем и состав жестко регулируются. Жидкость поступает в плевральную полость через париетальную плевру по градиенту фильтрации и удаляется по градиенту резорбции через висцеральную плевру, лимфатические поры (стоматы) на поверхности париетальной плевры, а также благодаря активному клеточному транспорту мезотелиоцитов.

Главная функция нормальной плевральной жидкости заключается в увлажнении поверхности плевральных листков, что наряду с отрицательным давлением в плевральной полости позволяет передавать силу дыхательных движений от грудной клетки к легким. Увлажнение достигается благодаря поверхностно-активным липидам в нормальной плевральной жидкости, эффективным с точки зрения граничной смазки и адгезии к биологическим поверхностям. Основная информация относительно объема состава и динамики нормальной плевральной жидкости получена в результате экспериментальных исследований на животных.

Выделение даже нескольких миллилитров нормальной плевральной жидкости связано с нарушением целостности плевральной полости. Таким образом, число клинических исследований на людях весьма ограничено.

Существует определенная Зависимость объема нормальной плевральной жидкости и количества в ней лейкоцитов у кроликов и собак, однако у других животных лейкоцитарный состав резко отличается. К причинам этого несоответствия относят различия способов идентификации и непосредственно между макрофагами, моноцитами и мезотелиальными клетками, методологические особенности фиксации, окрашивания проб и забора жидкости (аспирация или лаваж), а также возможные межвидовые различия.

Мизерокки (Miserocchi) и Агостони (Agostoni) получали плевральную жидкость из реберно-диафрагмальных синусов у кроликов и собак. У кроликов можно было выделить 0,46 мл свободной жидкости из обеих плевральных полостей (0,2 мл/кг), у собак — 0,55 мл или 0,15 мл/кг. Если учитывали жидкость, контактирующую с поверхностью легких, объем плевральной жидкости повышался до 0,4 и 0,26 мл/кг соответственно. Общий и дифференцированный подсчет лейкоцитов осуществляли с использованием камеры для подсчета клеток крови, окрашивание мазков производили по методу Май-Грюнвальда-Гимзе.

У кроликов полученная Концентрация составляла 2442±595 клеток/мкл, из них мезотелиоциты составляли 31,8%, моноциты — 60,8% и лимфоциты — 7,4%. У собак концентрация была 2208±734 клеток/мкл, мезотелиоциты составляли 69,6%, моноциты — 28,2%, а лимфоциты — 2,2%. Стауффер (Stauffer) и коллеги сравнивали цитологические препараты и методы забора жидкости у кроликов: аспирация свободной жидкости или промывание с раствором Хенкса объемом 10 мл. Общий объем аспирированной плевральной жидкости из обеих плевральных полостей составлял 0,45+0,12 мл (0,13 мл/кг). Концентрация лейкоцитов в аспирированной жидкости была 1503+281 клеток/мкл. Лейкоцитарный состав варьировал в зависимости от метода фиксации (95% спирт и окраска по Папаниколау или 50% спирт, 1% полиэтиленгликоль и окраска по Папаниколау).

Доля моноцитов Находилась в пределах 38,6-70,1%, лимфоцитов — 10-10,6%, а макрофагов — 5,5-16,6%. Сан (Sahn) и коллеги аспирировали жидкость из реберно-диафрагмальных синусов у кроликов. Общий объем свободной плевральной жидкости из обеих плевральных полостей составлял 0,45±0,90 мл (0,13 мл/кг). Концентрация лейкоцитов была 1503+414 клеток/мкл, моноцитов — 70,1+3,6%, лимфоцитов — 10,6+1,8%, мезотелиоцитов — 8,9±1,6% и макрофагов — 7,5±1,5%. Новаков и коллеги выполняли аспирацию и лаваж у кроликов. Об объеме и общей концентрации лейкоцитов не сообщалось: лейкоцитарный состав включал 9,25% макрофагов, 66,5% моноцитов, 8% мезотелиоцитов и 9,75% лимфоцитов после аспирации, 5% макрофагов, 60,17% моноцитов, 10% мезотелиоцитов и 11,08% лимфоцитов после лаважа. Определения объема плевральной жидкости проводили Броаддус, Вонг и Агостони у кроликов, Меллинс у собак, Винер-Крониш и Броаддус у овец, Мизерокки у различных животных (кошки, щенки, собаки и свиньи) как часть исследований, не только связанных с измерением объема. Результаты измерений (за исключением таковых у щенков) находились в пределах между 0,04 и 0,28 мл/кг. Состав растворенных веществ в нормальной плевральной жидкости подобен таковому в интерстициальной жидкости других органов.

В него Входит 1-2 г белка на 100 мл жидкости, главным образом альбумина (50%), глобулина (35%) и фибриногена. Концентрация белков с большой молекулярной массой, например ЛДГ, в плевральной жидкости составляет менее половины их количества в сыворотке крови.

Исследования плевральной полости на людях

Достоверные данные относительно объема и клеточного состава плевральной жидкости у здоровых людей — скудные вследствие очевидных трудностей в заборе этого небольшого количества жидкости без нарушения целостности плевральной полости. Первое исследование, посвященное этой проблеме, выполнил Ямада (Yamada), опубликовано в 1933 г. Выполняли пунктирование девятого или десятого межреберья по задней подмышечной линии у группы здоровых японских солдат. Приблизительно в 30% случаев жидкость аспирировали после отдыха, тогда как у 70% солдат жидкость получали после физической нагрузки.

Чаще всего Аспирировали незначительное количество пены, но в нескольких случаях было получено до 20 мл жидкости. Концентрация лейкоцитов составляла 4500 кле-ток/мкл (в пределах 1700-6200). Лейкоцитарный состав включал 53,7% клеток, подобных моноцитам, 10,2% лимфоцитов, 3% мезотелиоцитов, 3,6% гранулоцитов и 29,5% неклассифицируемых клеток. На современном этапе методику плеврального лаважа использовали для получения нескольких миллилитров плевральной жидкости у здоровых пациентов, подвергаемых торакоскопической симпатэктомии для лечения эссенциального гипергидроза. По аналогии с бронхоальвеолярным лаважем (методика, позволяющая получить небольшое количество промывных вод бронхов) предварительно нагретый солевой раствор в количестве 150 мл вводили и затем сразу же аспирировали из правой плевральной полости после выполнения пневмоторакса при торакоскопической симпатэктомии по поводу эссенциального гипергидроза. С помощью мочевины, используемой как эндогенный маркер разведения, измеряли среднее значение объема жидкости из правой плевральной полости, который составлял 8,4±4,3 мл.

В подгруппах участников Исследования было показано равенство объемов жидкости из правой и левой плевральной полости.

У здоровых некурящих Субъектов выражение общего объема плевральной жидкости относительно массы тела составило 0,26 мл/кг, что хорошо корригировало со значениями, полученными в ходе исследований на животных. Концентрация лейкоцитов в плевральной жидкости здоровых некурящих участников исследования составляло 1716 клеток/мкл. Лейкоцитарный состав указывал на преобладание макрофагов (медиана 75%, вероятное отклонение 16%) и лимфоцитов (медиана 23%, вероятное отклонение 18%). Мезотелиальные клетки, нейтрофилы и эозинофилы присутствовали в незначительных количествах. Во втором исследовании с использованием схожей методики лаважа ти-пирование лимфоцитов показало более низкую долю СD4-положительных Т-клеток (30 против 45,8%) и более высокую долю CD8-положительных Т-клеток (11,78 против 9,6%) и регуляторных Т-клеток (CD4+CD25) в плевральной жидкости у здоровых субъектов по сравнению с содержанием их в крови. Исходя из этого можно предположить, что ранее описанные изменения в субпопуляциях лимфоцитов из плеврального выпота могут быть не только результатом патологии плевры, но также непосредственно проявлением свойств плевральной полости. Примечательно, что наблюдали небольшое, но статистически значимое повышение концентрации ней-трофилов в плевральной жидкости у курящих лиц.

Помимо Определения объема и клеточного состава нормальной плевральной жидкости (необходимо для понимания клеточных процессов при возникновении плеврального выпота), данная методика плеврального лаважа позволяет изучать патофизиологические явления при патологии плевры, не связанной с плевральным выпотом, например пневмоторакс и плеврит, обусловленный контактом с асбестом.

У здоровых Животных и людей плевральная полость содержит небольшой объем плевральной жидкости. У различных животных этот объем варьирует между 0,04 и 0,20 мл/кг. У здоровых людей объем плевральной жидкости составляет 0,26 мл/кг.

Эта Жидкость имеет состав, схожий со всеми интерстициальными жидкостями организма. Концентрация лейкоцитов в ней составляет 1000-2500 клеток/мкл. Макрофаги/моноциты и лимфоциты — преобладающие типы клеток.

Плевральный лаваж — безопасная и простая методика, позволяющая исследовать нормальную плевральную жидкость и изучать патологию плевры, не связанную с возникновением плеврального выпота.

Функции и строение плевральной полости

Плевральная полость ограничивается висцеральной плеврой, которая покрывает легочную область, и плеврой париетального типа, защищающей грудную клетку и диафрагмальный участок. В точках перехода плевры реберного типа в другие плевральные формы у полости расположены углубления. Они называются плевральными карманами, или синусами. Данная область представляет собой дополнительное пространство плевральной полости, заполняющееся легкими при осуществлении респирации.

Общая информация

Купольная, или верхняя часть плевры располагается справа и слева выше ключичной части. Речь идет о расстоянии в 1,5—2 см выше представленной области. Границы плевральной области и части париетальной плевры находятся в прямом соответствии с пределами, относящимися к правому и левому легкому. Представленное расположение обусловлено особенностями функционирования органа, а именно необходимостью в постоянном движении.

Нижняя область, связанная с париетальной плеврой, располагается на одно ребро (а точнее на 2—3 см) ниже границы легочной системы.

Учитывая это, при подозрении на воспаление плевры или присоединении инфекционного процесса имеет смысл обследовать ключичную и нижнереберную область, сопряженные с ними границы. Это позволит идентифицировать масштабы распределения процесса и другие нюансы.

Строение полости

Пульмонологи указывают на то, что плевральная полость включает в себя несколько категорий синусов, у каждого из которых имеются свои нюансы строения. Речь идет о следующих наименованиях в строении области:

реберно-диафрагмальный синус; диафрагмально-медиастинальный; реберно-медиастинальный.

Первый из них располагается в области перехода плевры реберного типа в диафрагмальную. Показатели глубины составляют 8-9 см, что находится в прямом соответствии с индексом средней линии подмышечного типа.

Диафрагмально-медиастинальный синус — это неглубокое сагитально ориентированное отверстие в плевральной точке. Оно располагается в локации, в которой трансформируется нижняя область плевры диафрагмального типа в медиастинальную.

Третий тип синусов, а именно реберно-медиастинальный является незначительной по своим размерам щелью, которая располагается в относительной близости с передним отсеком реберной плевры. Часть переходит медиастинальную полость и формирует функциональную поверхность легочной области. Представленное специфическое строение плевральной полости в полной мере объясняется особенности ее работы, о которых будет рассказано далее.

Особенности функционирования

Без плевральной полости работа организма окажется не полноценной. Она создает надежную и естественную протекцию для легочной системы. Благодаря этому воздух не просачивается в грудную клетку, что снижает процесс трения между областью легких и стенками грудины. Говоря о слоях плевральной полости, следует отметить, что к ним относится:

внутренний; висцеральный листок плевры, покрывающие легкие; наружный и париетальный, выстилающий стенки грудной клетки и диафрагму.

В плевральной полости сосредоточена жидкость, производимая плеврой. Представленный тип жидкости позволяет увлажнить плевру и за счет этого снизить трение между листками при респираторных аккомодациях. Плевральная полость остается непроницаемой для воздушных масс, а потому показатели давления в ней на 3—4 мм рт. ст. меньше, чем в легочной области.

Отрицательные показатели давления в представленной полости удается поддерживать на протяжении полноценного вдоха. Это дает возможность альвеолам расправиться и заполнить необходимое пространство дополнительного порядка, которое образуется в рамках расширения грудной клетки. О том, как осуществлять диагностическое обследование плевральной полости далее.

Диагностические меры

Для сохранения здоровья плевральной полости необходимой мерой является проведение своевременной и корректной диагностики. Она подразумевает проведение цикла анализов: крови, мочи, кала и мокроты. Может возникнуть необходимость в осуществлении провоцирующих проб и тестов, которые выявляют аллергическую реакцию плевры на какой-либо компонент.

Кроме этого, пульмонологи указывают на необходимость применения инструментальных методов воздействия: УЗИ, бронхоскопии, рентгена, флюорографии и других методов. Это позволит выявить актуальное состояние системы и то, какая именно область поражена. Для того чтобы диагностика оставалась точной, желательно не ограничиваться ею только на начальном этапе, когда начинается восстановительный процесс. Представленное отношение неверно, а потому пульмонологи рекомендуют обратить внимание на то, что:

Диагностика должна осуществляться на начальном этапе заболевания, в середине восстановительного курса и после его окончания; не следует ограничиваться несколькими типами анализов – следует провести как можно больше проб, если они не вредят организму; после удачного завершения лечения и для контроля состояния плевральной полости, функции легких показано плановое обследование один раз в течение 7-8 месяцев.

Это позволит исключить развитие осложнений и критических последствий, которые могут формироваться при проблемах с данной областью.

Вероятные осложнения

К основной группе осложнений относятся процессы со стороны дыхательной системы. Это может быть респираторная недостаточность, со временем принимающая формы хронической патологии. Также может формироваться эмфизема легких, воспалительные процессы, существенно усугубляющие дыхательный процесс.

К осложнениям могут присоединяться процессы со стороны сердечной системы – легочное сердце, тахикардия, а также со стороны почек и других близлежащих органах. Следует отметить, что такое возможно только при форсированном воспалительном или инфекционном процессе, который не пролечивался на протяжении длительного промежутка времени.

Лечебные и профилактические мероприятия

Для того чтобы избежать представленных осложнений, необходимо вовремя подвергать лечению плевральную полость. Для этого применяют симптоматическую терапию – анальгетики, муколитики и противовоспалительные средства. Также используют гормональные восстановительные препараты. Кроме того, допустимо использование ингаляторов и других дополнительных средств: компрессов, банок.

Для увеличения степени эффективности восстановительного процесса, необходимо синхронно с основным лечением проводить витаминную терапию и укрепление иммунитета.

С этой целью применяют поливитаминные комплексы, а также минеральные компоненты. Кроме того, пульмонологи настаивают на введении специальной диеты. Она включает в себя натуральные продукты, овощи и фрукты, а также белки, жиры и углеводы.

При представленном грамотном подходе к лечению, диагностике и профилактике проблем с плевральной полостью можно будет избежать. Для достижения 100% эффекта и результата, следует периодически консультироваться с пульмонологом и не заниматься самостоятельным лечением.

Функция плевры и плевральной жидкости

Легкие, сокращаясь и растягиваясь в процессе нормального дыхания, скользят В плевральной полости. Между париетальным и висцеральным листком плевры находится тонкий слой мукоидной жидкости, облегчающий это скольжение.

На рисунке показана динамика Обмена жидкости в плевральной полости. Плевральная мембрана представляет собой пористую мезенхимальную серозную мембрану, через которую в плевральную полость постоянно проходят малые количества интерстициальной жидкости. С этой жидкостью переносятся и тканевые белки, которые придают плевральной жидкости мукоидные свойства, что обеспечивает крайне легкое скольжение движущихся легких.

Общее количество Жидкости в каждой плевральной полости обычно незначительно и составляет только несколько миллилитров. При появлении избытка жидкости в плевральной полости лишняя жидкость всасывается через открывающиеся прямо в плевральную полость лимфатические сосуды в: (1) средостение; (2) верхнюю поверхность диафрагмы; (3) латеральные поверхности париетальной плевры. Плевральную полость (полость между париетальным и висцеральным листками плевры) называют потенциальной полостью, т. к. в норме она является настолько узкой, что считать ее физической полостью нельзя.

Рентгенограмма при плевральном выпоте слева

Отрицательное давление в плевральной жидкости. Для удержания легких в растянутом состоянии всегда требуется приложение отрицательной силы к наружной поверхности легких. В нормальной плевральной полости этой силой является отрицательное давление. Главной причиной появления этого отрицательного давления является выкачивание жидкости из плевральной полости лимфатическими сосудами, что является причиной возникновения отрицательного давления и в большинстве тканевых полостей тела.

Нормальная сила спадения легких составляет около -4 мм рт. ст., поэтому для удержания легких в растянутом состоянии давление в плевральной жидкости должно быть не менее -4 мм рт. ст. Проведенные исследования показали, что обычно это давление составляет около -7 мм рт. ст., т. е. оно на несколько миллиметров ртутного столба ниже давления спадения легких.

Таким образом, отрицательное Давление плевральной жидкости удерживает нормальные легкие прижатыми к париетальному листку плевры, оставляя между ними место только для крайне тонкого слоя мукоид-ной жидкости, действующей как смазка.

Плевральный выпот. Плевральный выпот — скопление большого количества свободной жидкости в плевральной полости. Такой выпот аналогичен отечной жидкости в тканях, и его можно назвать отеком плевральной полости. Причинами выпотевания являются те же обстоятельства, которые вызывают появление отека в других тканях. К ним относятся: (1) блокада лимфатического дренажа плевральной полости; (2) сердечная недостаточность, вызывающая крайне высокие периферическое и внутрикапиллярное давление в легких, что приводит к излишней транссудации жидкости в плевральную полость; (3) значительное уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы, что допускает излишнюю транссудацию жидкости; (4) инфекция или любая другая причина воспаления поверхностей плевральной полости, что разрушает капиллярные мембраны, в результате и белки плазмы, и жидкость быстро выходят в полость.

Оглавление темы «Кровоток в легких. Газообмен в легких»: