Альвеолит острый

Термин «альвеолит» предложен А. И. Верлоцким и А. М. Пименовой. Синонимами его являются: постэкстракционный альвеоневрит, луночковая послеоперационная боль, остеомиелит лунки и др.

Альвеолит— широко распространенное заболевание, которое, по данным различных авторов, составляет 2,43—35 % от числа случаев всех осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов.

Альвеолит может протекать в виде остеомиелита альвеолярного отростка, при котором к концу 2—3-й недели заболевания в результате секвестрации стенок лунки зуба возникает необходимость оперативного вмешательства, и в виде «сухой лунки», который длится в течение 1 нед и не нуждается в проведении хирургического лечения.

По данным наших исследований, у 24,3 % больных указанный патологический процесс развивается на верхней челюсти и у 75,7 % — на нижней. На верхней челюсти альвеолит наблюдается чаще после удаления 7-х (у 30,2% больных), 6-х (у 24,1%), 5-х (у 16,4%) и 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти — после удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27,4%) и 5-х зубов (у 12,5 %).

Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4 %) в период развития постоянного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2 %) нижней челюсти. Таким образом, это осложнение чаще наблюдается в старшем детском возрасте.

Bertrand изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8-х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их анатомического строения.

Альвеолит чаще встречается у женщин (5,71 %), чем у мужчин (4,64%). Луночковые боли также чаще наблюдаются у женщин, возникают преимущественно при наличии «сухой лунки». Автор предполагает, что у женщин на появление альвеолитов влияет повышение уровня женских половых гормонов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений после удаления зубов значительно меньше.

Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8 % соответственно), затем в декабре (12,0 %), январе (9,3 %) и феврале (8,9 %). По данным М. Э. Отса и А. А. Эримяэ), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осенью альвеолит наблюдался реже.

Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведенной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Автор считает, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов мудрости) снижается.

Постэкстракционный альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции удаления зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой оболочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Ю. И. Вернадский и соавторы считают, что если после удаления зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появлению в послеоперационный период травматического неврита и развитию на его фоне альвеолита.

Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кровяного сгустка. Чтобы предупредить образование «сухих лунок», нужно устранять причины, которые могут препятствовать их образованию. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим веществом, способствующим образованию большого числа «сухих лунок».

В литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препятствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кровяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками, ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псевдогемофилия, болезнь Верльгофа, лейкозы, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна—Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарктом миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблюдение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, употребление алкоголя) также могут явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Разрушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны.

Считают, что возникновению «сухой лунки», а следовательно альвеолита, могут способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубо-десневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия расположения зубов и др.

Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфицирование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде гранулемы и грануляционной ткани на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке.

По мнению Ю. В. Дяченко, основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилококками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и пола больных, а также сезона года.

По нашему мнению, Ю. В. Дяченко недооценивает в развитии альвеолита роли одонтогенных очагов хронического инфицирования. При данном заболевании у большинства больных мы выявили идентичные микроорганизмы в лунке, в одонтогенных очагах и в зеве. Считаем, что на интенсивность обсеменения полости рта микроорганизмами влияет ряд факторов, в том числе возраст, пол больных, вид заболевания, сезон года. Необходимо учитывать также и степень инфицированности стафилококками полости носа. Предполагают, что большая часть микроорганизмов, обсеменяющих полость рта, проникла в нее из полости носа. Заслуживает внимания рекомендация Ю. В. Дяченко и Г. А. Житковой, указывающих на необходимость проведения у больных перед хирургическим вмешательством санации полости носа. Г. А. Житкова установила зависимость между видовым составом стафилококковой микрофлоры, выделенной из постэкстракционной лунки, а также слизистой оболочки полости носа, и тяжестью течения заболевания. При гнойной и гнойно-некротической форме альвеолита чаще высевали золотистый стафилококк в ассоциациях с другими микроорганизмами. На основании микробиологических и иммунологических исследований, а также клинических наблюдений выявлена определенная зависимость между клинической картиной данного заболевания и показателями фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, характером микрофлоры постэкстракционной лунки и слизистой оболочки полости носа.

Известно, что постоянная персистенция микроорганизмов в хронических очагах инфекции вызывает сенсибилизацию организма больного, ведущую к изменению иммунологической реактивности организма. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, проникая по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфоузлы в последующем фиксируются иммунокомпетентными клетками, что сопровождается выработкой антител и сенсибилизацией организма. Сенсибилизация приводит к ослаблению защитных реакций. С помощью кожных проб с микробными аллергенами, а также лабораторных тестов мы выявили у больных альвеолитом наличие сенсибилизации организма к патогенной микрофлоре.

По данным Л. М. Цепова, у больных с воспалительными осложнениями наблюдается снижение функции физиологической системы соединительной ткани, которое определяется с помощью пробы Р. Е. Кавецкого. Дермальный коэффициент уменьшался с 8,3 (норма) до 5,6—6,1 (воспалительный процесс).

У больных альвеолитом, при различной тяжести течения патологического процесса, зарегистрировано снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, активности лизоцима в сыворотке крови и слюне, а также ослабление бактерицидных свойств кожи.

В клинической картине острого альвеолита выделяют три формы воспаления: серозное, гнойное и гнойно-некротическое. Каждая клиническая форма заболевания характеризуется особенностями клинического проявления патологического процесса и цитологическим изменением содержимого лунок. Т. Г. Гапаненко, А. Г. Кулагин, Η. Н. Ахапкина выделяют только две клинические формы воспаления: серозную и гнойную.

При серозном альвеолите больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливающуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночного нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезненна. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на поверхности которого находятся остатки пищи. В других случаях в лунке зуба может находиться распавшийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна. Температура тела больного, как правило, не повышается. Регионарные лимфатические узлы не воспаляются. Серозный альвеолит развивается на 2-е — 3-й сутки после удаления зуба и длится около 1 нед.

При гнойном альвеолите у больных появляются интенсивная постоянная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,5—38,0°С. Кожные покровы лица бледные, имеется асимметрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зуба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезненна, альвеолярный отросток вздут. Послеоперационная рана заполнена некротическими массами и покрыта налетом грязно-серого цвета, с резким, неприятным запахом. Эта форма воспаления лунки развивается, как правило, на 3-й — 4-е сутки после удаления зуба. Возникает гнойно-некротический процесс. Возможно, имеет смысл подразделять острый альвеолит на две формы — серозную и гнойно-некротическую.

Можно согласиться с Г. А. Житковой, предлагающей выделять хронический гипертрофический альвеолит. Только слово «гипертрофический» следовало бы заменить словом «гнойный». Хронический альвеолит характеризуется обильным разрастанием грануляционной ткани, которое начинается со дна лунки. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет синюшный цвет, отечная, гиперемирована. При инструментальном обследовании между костной стенкой альвеолы и гипертрофическими разрастаниями можно обнаружить щелевидное пространство, а также мелкие секвестры (обычно к концу 3-й недели они подвижны). Из раны выделяется гной. Течение хронической формы альвеолита характеризуется постепенным стиханием боли в альвеолярном отростке, уменьшением регионарных лимфатических узлов, нормализацией температуры тела и улучшением общего состояния больного. Патологический процесс купируется к концу 3-й недели, и если больного не оперировать, то костные секвестры отходят в течение 4-й недели самостоятельно, после чего наступает выздоровление.

По данным Р. Р. Гусейнова, у больных с сахарным диабетом альвеолит протекает с более резко выраженной местной воспалительной реакцией и характеризуется заторможенностью репаративных процессов в области осложненных ран. Альвеолит вызывает ухудшение клинической картины сахарного диабета, что прежде всего выражается в увеличении содержания сахара в крови на фоне уже имеющейся гипергликемии.

По поводу лечения острого альвеолита нет единого мнения. Большинство авторов, которые ранее высказывались за кюретаж лунки зуба в острой стадии воспаления, в последнее время от него отказались. Ю. И. Вернадский и соавторы не рекомендуют проводить повторное выскабливание лунки зуба, так как при альвеолите в основе болевого синдрома лежит травматический неврит луночкового нерва, то осуществление кюретажа лунки приведет только к усилению его травматизации.

Для лечения альвеолитов предлагали проводить коагуляцию стенок и дна лунки с последующим заполнением ее йодоформной марлей. Данный метод не получил широкого распространения из-за своей травматичности.

Известно, что на клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влияние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. Действие новокаиновой блокады проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение и разрушение воспаления.

К. И. Бердыган и Т. Ф. Околот для лечения альвеолитов предложили вводить в лунку зуба пропитанную 10—20 % камфорным маслом турунду с анестетиком (новокаином или анестезином). При сильной боли лунку зуба промывают 2 % раствором новокаина, после чего оставляют в ней (на 5—10 мин) тампон, увлажненный 5 % раствором новокаина.

И. Н. Вавилова и А. И. Протасевич в целях лечения этого патологического процесса рекомендуют применять протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, химопсин. В качестве растворителей используют изотонический раствор натрия хлорида или 0,25 % раствор новокаина (10 мг фермента в 5— 10 мл растворителя). Очищенную лунку зуба от некротических тканей способствует энзимотерапия, но она не сокращает сроков заживления раны.

На основании проведенных биохимических исследований Л. Ф. Корчак определила возможность совместного применения перекиси водорода, микроцида, риванола, фурацилина с химопсином. Доказано, что эти вещества не оказывают инактиви-рующего влияния на фермент, как считалось раньше. Η. Ф. Данилевский и Л. А. Хоменко указывают на то, что применение ферментов в сочетании с сильнодействующими антисептиками, спиртом, настойкой йода вызывает инактивацию последних.

При лечении острых альвеолитов Г. К. Сидорчук рекомендует промывать лунки зубов теплым раствором фурацилина и трипсина (химотрипсина) с последующим заполнением их антибактериальной энзимо-анестезирующей пастой, приготовленной на 0,25 % растворе новокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Паста готовится перед употреблением. Она состоит из 1,25 части одного-двух антибиотиков (300 000 ЕД), 0,5 части сульфаниламидов, 5 мг трипсина (химотрипсина) и 0,25 части анестезина. По наблюдениям автора, применение этой пасты стимулирует рост грануляций. Они появляются примерно на два дня раньше.

Для лечения альвеолита применяют антистафилококковую плазму. После промывания лунки теплым раствором антисептика и удаления из нее остатков пищи и распавшегося кровяного сгустка в ее полость помещают марлевую полоску, пропитанную антистафилококковой плазмой. Лечебные процедуры проводят ежедневно до ликвидации воспаления. Использование этого препарата вызывает нейтрализацию выделяемого стафилококками токсина, что создает благоприятные условия для заживления лунки.

В. А. Петров для лечения этого заболевания использует препарат пчелиного яда (венапиолин-1), который обладает обезболивающим и противовоспалительным действием. Автор рекомендует вводить его в подслизистую оболочку переходной складки в области удаленного зуба в 1-е сутки в количестве 0,3 мл, на 2-е —0,5 мл, на 3-й — 0,8 мл. Эффект от применения препарата наступает на 2-е — 3-й сутки с момента начала лечения, при этом лунка не тампонируется.

Для снижения антибиотикорезистентности микроорганизмов, по мнению Μ. М. Соловьева и соавторов, можно применять поверхностно-активные вещества (ПАВ). Так, ПАВ усиливают действие пенициллина на резистентные к антибиотику стафилококки (что связано с блокадой фермента ß-лактамазы) и непосредственно взаимодействуют с клетками микроорганизмов.

При лечении альвеолитов у больных с сахарным диабетом Р. Р. Гусейнов рекомендует вводить в полость лунки зуба турунду, смоченную раствором, состоящим из 20 ЕД инсулина, 5 мл фурацилина 1 : 1000 и 1 мл 5 % раствора витамина B1.

Р. Н. Чеховский и соавторы применили препарат дефлагин, который содержит концентрированные растворы тиосульфата натрия, мочевины и 10 % масляный раствор анестезина. Препарат нетоксичен, обладает противовоспалительным, противоотечным, некролитическим, бактериостатическим и десенсибилизирующим действием.

Для лечения альвеолитов применяют спиртовой раствор аира. Вначале лунку зуба промывают настоем аира на 70° спирте, затем на 20—30 мин в нее вводят марлевую турунду, смоченную в спиртовом растворе аира. Сверху рану накрывают марлевым тампоном, пропитанным тем же раствором.

Л. И. Коломиец предлагает у больных с альвеолитом после обезболивания осуществлять ревизию лунки зуба, а затем заполнять ее турундой, смоченной эктерицидом или 50 % раствором димексида с оксациллина натриевой солью (40 % линимент димексида).

Установлено, что эктерицид обладает активностью в отношении моно — и полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые выделены из инфицированных постэкстракционных лунок.

Находят применение при лечении воспалительных осложнений» возникающих после удаления зубов антибактериальный препарат деоксидин и гидрофильные мази: левосин, левомеколь, левонорсин.

Разработана новая лекарственная форма — 5% хлорацетофосовая мазь, изготовленная на касторово-ланолиновой основе, позволяющей вводить ее на турунде в лунку зуба.

В. И. Заусаев при сильной боли рекомендует вводить в полость лунки зуба марлевую полоску, пропитанную камфоро-фенолом (1—2 капли) или эмульсией синтомицина. При возобновлении боли лунку обрабатывают повторно через 1—2 дня.

Wolff, Schneider считают, что наиболее эффективным методом лечения альвеолита является кюретаж лунки и промывание ее 3 % раствором перекиси водорода с последующей тампонадой и применением цинкоксида и гвоздичного масла.

Для лечения альвеолита используют состав, приготовленный из бактерицидной жидкости Горгиева и 0,1 % раствора лизоцима в соотношении 1:1. Бактерицидная жидкость Горгиева содержит более 90 % воды, 0,5—0,9 % раствора хлорида натрия, 4—6 % рыбьего жира и продуктов его окисления. До сих пор отсутствуют сведения о существовании штаммов микроорганизмов, устойчивых к данному препарату. По мнению автора, жидкость обладает биостимулирующей активностью.

При лечении альвеолитов применяют физиотерапевтические методы. Используют флюктуоризацию, которая оказывает обезболивающее действие, ускоряет течение репаративных процессов, стимулирует регенерацию. Для лечения этого заболевания применяют также лазерную терапию. Излучение гелий-неонового лазера обладает противовоспалительным действием, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудов, имеет выраженный аналгетический эффект, стимулирует регенерацию тканей и др. Параметры облучения: плотность мощности 100—200 мВт/см2, экспозиция — 2 мин.

Г. С. Мироненко рекомендует использовать для лечения альвеолитов магнитофоры, являющиеся источником постоянного магнитного поля. Они изготавливаются из эластичной медицинской резины с добавлением магнитного порошка, в частности феррита бария. Их можно кипятить, стерилизовать в автоклаве.

Физиотерапия как метод лечения альвеолитов нашел применение в комплексной терапии, что сократило сроки заживления инфицированных лунок зубов.

В последние годы все более широкое распространение получает иглоукалывание, которое оказывает болеутоляющее действие, повышает общую реактивность организма и создает своеобразный фон, способствующий благоприятному течению заболевания и более быстрому излучению.

Все манипуляции при лечении альвеолита нужно проводить под местной проводниковой анестезией, так как последняя помимо обезболивающего эффекта оказывает благоприятное действие на течение воспалительного процесса. Мы возражаем против проведения при острой форме альвеолита оперативных вмешательств на кости, а также коагуляции, кюретажа и прижигания лунки зуба лекарственными веществами. Рекомендуем промывать лунку зуба теплыми растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина и др.). Промывание необходимо осуществлять под давлением с помощью шприца, доводя при этом изогнутую иглу до дна лунки зуба и следя, чтобы в ней не осталось остатков распавшегося кровяного сгустка, осколков костной ткани или зубных отломков. Затем лунку зуба заполняют турундой, смоченной раствором антисептика. Для того чтобы при смене тампона у пациента не возникло болевых ощущений, для растворения антисептика используют жировые вещества. Первая смена тампона производится через 1 сут, а в дальнейшем — через 3—4 сут (до исчезновения боли). В хронической стадии альвеолита, то есть к концу 3-й и в начале 4-й недели, при наличии секвестров производят секвестрэктомию.

Обычно после проведенного оперативного вмешательства мы наблюдаем выздоровление больных.

Как видно из сказанного, лечение альвеолитов до настоящего времени представляет значительные трудности. Предложено огромное количество методов лечения, но ни один из них не является универсальным.