Опухолевые плевриты

Метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, за счет которого снижается лимфатический отток из плевры;

Обтурация грудного протока с развитием хилоторакса;

Обтурация бронха со снижением внутриплеврального давления;

Опухолевый перикардит.
При скоплении в плевральной полости достаточного количества жидкости (не менее 700 — 800 мл)

Развиваются вентиляционные нарушения, связанные со сдавлением части легкого, возникновением компрессионного ателектаза и дыхательной недостаточности, преимущественно по рестриктивному типу. Главным патофизиологическим механизмом дыхательной недостаточности в этом случае является существенное ограничение расправления легкого, что проявляется в значительном уменьшении легочных объемов. Для расправления легкого на стороне поражения требуется увеличение транспульмонального давления. Для наполнения легкого воздухом во время вдоха на стороне поражения необходимы большие мышечные усилия, что быстро приводит к развитию утомления дыхательной мускулатуры. В результате увеличивается парциальное давление СО2 в крови — гиперкапния — и снижение парциального давления кислорода — гипоксемия.

Ультразвуковое исследование [УЗИ] (более чувствительно и позволяет выявить 100 мл экссудата, наряду с этим, оно позволяет установить наличие осумкования, утолщения плевры, нитей фибрина в выпоте, что может косвенно указывать на наиболее вероятную этиологию плеврита);

Компьютерная томография (КТ).
Торакоцентез (плевральная пункция) с последующим биохимическим и цитологическим исследованием экссудата является наиболее простым и общедоступным методом установления этиологии плеврита. Плевральная пункция является не только диагностической, но и терапевтической процедурой: после эвакуации плеврита улучшается самочувствие больного, уменьшается или вовсе исчезает одышка, боль в грудной клетке. Рецидивирующий характер опухолевых плевритов приводит к быстрому повторному накоплению жидкости, что требует постоянного выполнения плевральных пункций или дренирования плевральной полости.

Электронный каталог диссертаций

Доставка диссертаций из РГБ на электронную почту(от 1 часа до 2 рабочих дней)

Торакоскопия с биопсией легкого в выявлении этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса

Диссертация

Автор: Пилькевич, Дмитрий Николаевич

Заглавие: Торакоскопия с биопсией легкого в выявлении этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса

Справка об оригинале: Пилькевич, Дмитрий Николаевич. Торакоскопия с биопсией легкого в выявлении этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса Москва, 2005 0 c. :

Выходные данные: Москва, 2005

Подождите идет оформление заказа

Глава 1 Современное состояние выявления этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса (обзор литературы)

11 Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза, клинического течения и диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом плевральной экссудации

12 Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза, клинического течения и диагностики заболеваний, осложняющихся спонтанным пневмотораксом

13 Торакоскопическая биопсия легкого — краткая история, техника выполнения и общепринятые показания к применению

Глава 2 Материал и методы исследования

21 Общая характеристика клинического материала

22 Методы исследования

23 Методики торакоскопической биопсии легкого

24 Методы статистической обработки клинических результатов

Глава 3 Оценка торакоскопии и видеоторакоскопии с биопсией легкого в сравнении с общепринятым торакоскопическим исследованием

41 Сравнительная характеристика основной и контрольной групп

42 Сравнительный анализ лечебно-диагностических торакоскопических операций в группах

Глава 4 Верификация заболеваний, сопровождающихся экссудативным плевритом и спонтанным пневмотораксом по результатам торакоскопии с биопсией легкого

41 Результаты клинико-анамнестического, лучевого и лабораторно-инструментального обследования

42 Результаты визуального торакоскопического исследования

43 Результаты патологоанатомического исследования торакоскопических биоптатов плевры и легкого

Глава 5 Эффективность торакоскопической биопсии легкого в комплексном обследовании больных с экссудативным плевритом и спонтанным пневмотораксом (обсуждение полученных результатов)

51 Анализ эффективности общеклинических данных в верификации этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса

52 Анализ эндоскопической симптоматики экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса

53 Сопоставление морфологической картины поражения тканей легкого и плевры с общеклиническими и эндоскопическими проявлениями заболеваний сопровождающихся экссудативным плевритом и спонтанным пневмотораксом и оценка диагностической эффективности биопсии легкого при торакоскопии

Клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые данные мало отличаются при плевритах разного генеза, имеют низкую результативность и неспецифичны [27, 100, 115, 257, 265]. Именно поэтому в дифференциальной диагностике плевритов на первый план выходят различные хирургические методы — торакоскопия, видеоторакоскопия, открытая биопсия плевры. Однако для морфологической верификации плевритов по общепринятой методике обследования выполняют только биопсию париетальной плевры [103, 118, 228, 229]. В тоже время, синдром плевральной экссудации может развиваться при более чем 60 различных заболеваниях [11, 14, 59, 225, 257]. Таким образом, для установления природы плеврита необходимо исследование не только париетальной плевры, но и легкого.

Причинами развития спонтанного пневмоторакса может являться, как буллезная и диффузная эмфизема легкого, сопутствующая многим заболеваниям [26, 75, 80, 186, 205], так и распад субплеврального микроочага туберкулезного, канцерогенного, лимфогрануломатозного, ревматоидного происхождения [36, 66, 168, 268]. Следовательно, для достоверного выявления этиологии спонтанного пневмоторакса необходимо гистологическое исследование биоптатов легкого и плевры, полученных во время проведения общепризнанно необходимой лечебно-диагностической торакоскопии. Однако многие авторы при торакоскопии ограничиваются визуальным осмотром плевральной полости и отказываются даже от проведения биопсии париетальной плевры [65, 82,95, 96,148, 239, 251].

В многочисленных публикациях, посвященных выявлению этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса, до настоящего времени не нашел полного отображения вопрос целесообразности проведения биопсии легкого при лечебно-диагностической торакоскопии, а также не предложена оптимальная методика биопсии [19, 80, 97, 157, 167, 253].

Все вышесказанное объясняет настоятельную необходимость уточнения показаний и разработки унифицированного подхода к применению торакоскопической биопсии легкого в выявлении этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса.

Повысить диагностическую эффективность хирургических эндоскопических вмешательств (торакоскопии и видеоторакоскопии) при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе путем включения в комплекс исследования биопсии легкого.

1. Уточнить показания к проведению торакоскопической биопсии легкого больным с экссудативным плевритом и спонтанным пневмотораксом.

2. Оптимизировать хирургическую методику биопсии легкого в комплексе торакоскопического исследования.

3. Провести сравнительный анализ результатов торакоскопии с биопсией легкого и торакоскопии, выполняемой по общепринятой методике.

4. На основании сопоставления данных клинического, рентгенологического, торакоскопического и патологоанатомического обследования оценить диагностическую эффективность торакоскопической биопсии легкого при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые обоснована необходимость включения биопсии легкого в комплекс торако(видеоторако)скопического исследования при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе в целях верификации диффузных поражений легких различной этиологии.

Показана высокая эффективность биопсии легкого в выявлении заболеваний, сопровождающихся плевральной экссудацией и спонтанным пневмотораксом, в том числе рентгенонегативного и бессимптомного диссеминированного и милиарного туберкулеза легких и диффузных поражений легких.

Предложенные методики торакоскопической щипцовой и видеоторакоскопической инцизионно-коагуляционной биопсии легкого при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе позволяют верифицировать патологию легочной паренхимы, как причину плевральной экссудации и пневмоторакса, что в свою очередь позволяет выбрать рациональную схему лечения заболеваний легких и плевры, определить оптимальную хирургическую тактику лечения спонтанного пневмоторакса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проведение торакоскопической биопсии легкого при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе не увеличивает травматичность исследования.

2. Включение биопсии легкого в комплекс торакоскопического исследования при синдромах экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса показано для морфологической верификации патологических процессов в легких, являющихся причиной развития указанных синдромов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации отражены в методических рекомендациях "Биопсия легкого при лечебно-диагностической торакоскопии в выявлении этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса", а также внедрены в практику ряда лечебно-профилактических учреждений, в том числе: областного туберкулезного диспансера, дорожной клинической больницы Челябинска.

Основные положения работы доложены на:

• научно-практической конференции Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии, Иркутск, 1996;

• 6 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1996;

• научно-практической конференции посвященной 60-летию областного противотуберкулезного диспансера, Челябинск, 1997;

• юбилейной научно-практической конференции с международным участием, Томск, 1999;

• научно-практической конференции "актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе" посвященной 50-летию кафедры фтизиопульмонологии челябинской государственной медицинской академии, Челябинск, 2000.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 8 в центральной печати, оформлено 2 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 157 отечественных и 119 зарубежных источников, приложения. Работа представлена на 155 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 32 рисунками.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит — по­ражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плев­ральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, травматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

Классификация экссудативного плеврита

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным). Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Причины экссудативного плеврита

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

Таким образом, инфекционные экссудативные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой, бруцеллой и др.), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д.

Асептические экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний. Аллергические выпоты могут отягощать течение лекарственной аллергии, экзогенного аллергического альвеолита, постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др. Экссудативные плевриты являются частыми спутниками диффузных заболеваний соединительной ткани — ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.

Посттравматические экссудативные плевриты сопровождают закрытую травму грудной клетки, перелом ребер, ранение грудного лимфатического протока, спонтанный пневмоторакс, электроожоги, лучевую терапию. Значительную группу экссудативных плевритов составляют выпоты опухолевой этиологии, развивающиеся при раке плевры (мезотелиоме), раке легкого, лейкозах, метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

Застойный экссудативный плеврит чаще этиологически связан с сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии. Диспротеинемические экссудативные плевриты встречаются при нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе), циррозе печени, микседеме и др. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

Патогенез экссудативного плеврита

Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давле­ния. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений экссудативного плеврита зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

Диагностика экссудативного плеврита

Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата.

В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.

Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.

Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

Лечение экссудативного плеврита

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, гастроэнтерологи, онкологи и др. специалисты.

При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при ту­беркулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.

Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизи­рующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, фи­зиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) — электрофорез, парафинотерапия.

При эмпиеме плевры показана санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, облитерация плевральной полости (химический плевродез).

Прогноз и профилактика экссудативного плеврита

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.

Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.