Осложнения сегментарной пневмонии — ателектазы

Наиболее часто встречающееся осложнение сегментарной пневмонии — ателектазы. Обтурация бронха может произойти на любом уровне бронхиального дерева, поэтому и размеры ателектаза могут быть различными [Владыкина М. П., 1971]. Рентгенологически ателектаз обнаруживают в период разрешения пневмонии, основными его признаками являются уменьшение объема сегмента и смещедие междолевой щели в его сторону, но при этом надо учитывать и компенсаторное вздутие прилежащих сегментов.

Рис. 95. Рентгенограммы ребенка 10 лет.

А — прямая проекция (начало болезни): пневмония

IV—V—X сегментов правого легкого; б — боковая проекция — среднедолевой синдром; в — прямая проекция (через 12 дней). Фаза разрешающейся пневмонии с усилением сосудисто-интерстициального рисунка и дисковидными ателектазами.

Рис. 95. Продолжение.

Определить форму и величину ателектаза не всегда удается из-за неполного рассасывания воспалительного экссудата и резко измененного рисунка. Чаще наблюдаются пластинчатые, или субсегментарные ателектазы, но форме приближающиеся к треугольнику, редко отмечается сегментарный ателектаз. Смещение тени средостения в сторону ателектаза у детей раннего возраста неустойчивый признак (рис. 95).

Ателектазы, представляющие собой частое осложнение пневмонии, в остром периоде не оказывают влияние на ее течение. Рентгенологический контроль, необходимый в конце болезни, свидетельствует о частом самопроизвольном расправлении ателектазов; при длительной задержке показаны соответствующие лечебные мероприятия. Иногда па фоне однородной и интенсивной тени воспалительной инфильтрации обнаруживают светлую полоску сегментарного бронха. Этот признак нестойкий, он свидетельствует о временной проходимости бронха или паралитическом состоянии его стенок [Есипова И. К., 1976].

Исход пневмонии у детей и лежачих больных

Пневмония – это острое инфекционное заболевание, возникающее при поражении респираторного отдела легких (альвеол) и характеризующееся скоплением воспалительного экссудата в легких.

Осложнения после воспаления легких

Осложнения этого заболевания можно разделить на две большие группы: легочные и экстралегочные.

К легочным последствиям относятся: плеврит экссудативный и адгезивный, эмпиема плевры, пиопневмоторакс, острая дыхательная недостаточность, деструкция легочной ткани с образованием булл и абсцессов, респираторный дистресс-синдром, пневмосклероз.

К внелегочным осложнениям воспаления легких причисляют развитие сепсиса, септического шока, инфекционно-токсического шока, образование очагов отсева в других органах (миокардит, менингит, нефрит), полиорганной недостаточности.

Экссудативный плеврит характеризуется накоплением воспалительного экссудата между листками плевры, вплоть до развития гидроторакса. Различают парапневмонический и метапневмонический плевриты. Основным методом лечения является плевральная пункция и дренаж по Бюлау.

Адгезивный плеврит выявляется при организации экссудата в плевральной полости вследствие выпадения нитей фибрина. Отличной особенностью является появление сильных болей при дыхании и движениях грудной клетки. Лечение – оперативное.

Эмпиема плевры – это гнойное воспаление плевральных листков. Протекает достаточно бурно, с яркими симптомами интоксикации, гектической температурой тела, нарушением сознания, резким истощением. Лечение – дренирование плевральной полости и массивная антибиотикотерапия.

Деструкция легочной ткани возникает при недолеченной пневмонии, возбудителем которой является золотистый стафилококк. Рентгенологически в легких определяются буллы и абсцессы. Клинически это осложнение проявляется резким усугублением общего состояния, изнуряющим кашлем, выделением зловонной мокроты. Лечение – хирургическое (буллэктомия, резекция легкого или пульмонэктомия).

Сепсис с последующим развитием септического шока и полиорганной недостаточности представляет собой очень грозное осложнение, при развитии которого летальность практически равна 90-100%. Характеризуется распространением инфекции с кровью по всем органам и тканям и образованием множественный очагов отсева («гнойников»).

Недолеченость младенцев и детей

Течение и осложнения воспаления легких у детей имеет свои особенности. Клиническая картина характеризуется преобладанием интоксикационного синдрома над легочными проявлениями и более частым развитием осложнений, особенно при недолеченной пневмонии.

Интоксикационный синдром характеризуется повышением температур да фебрильных и гектических, развитием сильной слабости, истощением, потерей аппетита, нарушением сна, тошнотой и даже рвотой.

Опасным осложнением нелеченной и недолеченной пневмонии, перенесенной ребенком «на ногах», является нейротоксикоз. Данный синдром протекает в 3 стадии:

возбуждение – дети беспокойные, активные, часто плачут, капризничают, доступны продуктивному контакту; торможение – ребенок становится вялым, апатичным, сонливым; младенцы отказываются от кормления; наблюдается снижения мышечного тонуса и угнетение рефлексов; терминальная – температура тела поднимается свыше 40°С, возникают клонико-тонические генерализованные судороги, в уголках рта появляется пена, окрашенная в розовый цвет, определяется тотальный цианоз, отсутствие дыхания (апноэ).

Характерной особенностью пневмонии в младшем возрасте также является склонность к затяжному течению и хронизации.

Затяжным считается течение болезни более 6-7 недель. Обычно это свидетельствует о наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих пневмонию. В таких случаях рекомендуется обследование ребенка на муковисцидоз, первичные иммунодефициты (аплазия тимуса), бронхоэктатическую болезнь, ВИЧ-инфекцию или врожденные пороки сердца.

Хронизация возникает при перенесенной «на ногах» патологии. Патоморфологическим субстратом является образование очагов пневмосклероза, множественных ателектазов, деформация бронхов в пораженной области с образованием бронхоэктазий. Клиническая картина довольно специфическая, характеризуется частыми рецидивами воспаления легких (до нескольких раз в год), постепенной деформацией грудной клетки, замедлением темпов развития организма в целом.

Патология легких у лежачих больных

У лежачих больных самым частым и грозным осложнением является респираторный дистресс-синдром (РДС) или шоковое легкое. В клинической практике погибает примерно 50-60% больных с данной патологией.

Основными причинами развития синдрома у этой категории больных является:

снижение скорости кровотока в легких, вследствие этого застой крови в малом круге кровообращения; продолжительно повторяющиеся эпизоды аспирации желудочного содержимого; относительное коллабирование (спадение) легких; благоприятные условия для развития и размножения условно-патогенной микрофлоры (кишечная палочка, протей, клебсиелла); при нахождении пациента в лечебном учреждении возрастает риск заражения внутрибольничной инфекцией (синегнойная палочка, золотистый стафилококк).

Патогенетически РДС возникает из-за развития интерстициального отека, активации калликреин-кининовой системы, массивного выброса цитокинов, которые, в свою очередь, разрушают альвеолярные мембраны и сурфактант. В системе микроциркуляции происходит стаз крови, сладж-феномен эритроцитов, образуется множество микротромбов и возникает чередование участков дилатации и сужения сосудов.

Клинически респираторный дистресс-синдром проявляется резким ухудшением состояния, одышкаой в покое, мраморным рисунком кожных покровов, тотальным цианозом, нарастающей артериальной гипотензией, возникновением патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Биота).

Перкуторные и аускультативные данные при этом синдроме являются неинформативными и не отражают всей тяжести заболевания.

При рентгенографии органов грудной клетки выявляются так называемые «пушистые легкие», проявляющиеся в двустороннем тотальном интерстициальном и альвеолярном отеке при наличии множества мелких очаговых инфильтратов.

Лечение РДС у таких больных должно проводиться в отделении интенсивной терапии. Обязательным условием выздоровления является вспомогательная вентиляция легких, оксигенотерапия и адекватная антибактериальная терапия.

Очень важным пунктом лечения считается полноценный уход за больным, проведение постурального массажа, профилактика пролежней, обязательное энтеральное или парентеральное питание.

Течение, формы и осложнения пневмонии

Течение пневмонии отличается выраженной цикличностью, хорошо отражаемой температурной кривой.

Лихорадка постоянного типа до 40° (febris continue) с незначительными вечерними повышениями держится около недели и в большей части типичных случаев дает критическое снижение на 5—9-й день (классическое падение на 7-й день). Температура с 39—40° и выше падает до нормальных цифр в течение 10—12, а иногда даже 1—2 часов; вообще критическим называют снижение температуры в течение до полутора суток, более медленное падение лихорадки относят к лизису. Лизис наблюдается чаще у ослабленных больных или стариков при атипическом, течении пневмонии. Перед истинным кризисом иногда за 1—2 дня наблюдается псевдокризис, причем лихорадка перед окончательным падением температуры опять поднимается до очень высоких цифр (perturbatio critica).

Во время кризиса больные жалуются на крайнюю слабость, изнуряющий пот; часто находят слабый пульс при низком артериальном давлении.

С падением температуры больной дышит свободнее, пульс становится реже, наступает глубокий сон, полиурия.

Лечение сульфонамидами или пенициллином быстро обрывает лихорадку, прекращает интоксикацию и большинство общих признаков болезни. Лечение, начатое до опеченония легкого, ускоряет рассасывание выпота и в значительной степени уменьшает число осложнений. При рано начатой п вскоре прекращенной сульфонамидотерапии может наступить возврат (рецидив) болезни (поскольку еще не успели образоваться иммунные антитела) с новым подъемом температуры и усилением одышки, цианоза, по обычно без явных изменений физических данных.

Из весьма разнообразных форм пневмоний (по различию реактивности организма, особенностей возбудителя, локализации и т. д.) в дальнейшем упоминаются лишь основные.

Ареактивная, или астеническая, пневмония наблюдается у ослабленных сердечных, почечных (особенно при тихой уремии), печеночных (с циррозом), раковых больных, у лиц, страдающих гомиплегией, психически больных, в старческом возрасте (в противоположность бурно текущей

Реактивной, или стенической, пневмонии у крепких молодых субъектов). Опеченение не развивается достаточно полно и часто обнаруживается неожиданно лишь на вскрытии. Начало заболевания мало заметное, без обычных Жалоб, преобладает резкая слабость, глубокая прострация, полное отсутствие аппетита, рвоты, поносы, бред, судороги; учащенное дыхание, невысокая лихорадка при отсутствии озноба, болей н груди, одышки, кашля, выделения мокроты. Локализация пневмонии часто верхушечная или центральная.

У запойных пьяниц пневмония протекает под видом психотического криза (белая горячка—delirium tremens).

Ателектаз, еще недостаточно изученный как осложнение именно крупозной пневмонии, обусловлен пробками слизи в бронхах и, следовательно, возникает чаще при выраженном трахеобронхито. Клинически на ателектаз может указывать отсутствие дыхания, ослабленное голосовое дрожание над пораженной долей (массивная пневмония), некоторое западение грудной клетки, особенно же рентгенологическая картина высоко, стоящей диафрагмы и ясного уменьшения размера пораженной доли, смещения ее с обычного места с дугообразной вогнутостью границы долей. Значение ателектаза как вероятного пути исхода в нагноение и карнификацию велико.

Возможно, что закупорка соседних бронхов имеет значение и для распространения пневмонии на соседние доли.

Для предупреждения ателектаза важно заботиться о лучшей вентиляции легких; наркотических средств не применяют, иногда прибегают к отсасыванию через бронхоскоп вязкой слизи. Более серьезное значение имеет ателектаз, развивающийся на высоте пневмонического процесса; ателектаз у выздоравливающих обычно не грозит тяжелыми последствиями, хотя и задерживает выздоровление.

Исход в Нагноение может быть связан с гиперергическим характером воспаления при резком нарушении местного кровообращения, приводящем к отделению омертвевшего участка (секвестрации) ткани; ателектаз также способствует исходу в нагноение. Гной может быть чисто пневмококковым; чаще имеется смешанная инфекция. При преобладании анаэробов развивается путридный абсцесс, близкий к гангрене. Абсцессы нередко множественные, небольшие, располагаются по периферии легких, могут вести к пиопневмотораксу. Нагноение развивается обычно постепенно, лихорадка затягивается, делается послабляющей; нарастает количество мокроты, принимающей гнойный характер. Гангрена протекает бурно, с жидкой, шоколадного цвета мокротой. Она возникает чаще у больных диабетом и у лиц, ослабленных другими хроническими болезнями.

Карнификация и пневмосклероз развиваются при отсутствии обычного разрешения с рассасыванием выпота и восстановлением альвеолярной структуры, часто в случае наличия ателектаза или абсцедирования при замещении легочной паренхимы грануляционной тканью. Одновременно с развитием фиброзной ткани, сдавливающей бронхи и сосуды, развиваются явления межуточной пневмонии. Большинство случаев так называемого замедленного разрешения относится в эту группу хронических пневмоний или организующегося пневмосклероза. Рентгенологически характерна резкая тяжистость.

Среди Пораягений плевры следует различать: 1) сопутствующий развитию пневмонического очага уже с первых дней фибринозный или серозно-фибринозный плеврит, нередко плащевидный, не дающий ясной рентгенологической картины, обрывающийся в своих основных проявлениях при специфическом лечении пневмонии или при самостоятельном кризисе. Этот плеврит имеет лишь семиотическое значение (могут быть большие боли, большая тупость, смещение органов) и не требует специального лечения; 2) послепневмоническую пневмококковую эмпиему плевры обычно междолевую, с характерным гноем ;келтоватого цвета, чаще возникающую как осложнение пневмонии у детей, когда, спустя немного дней после кризиса, опять наступает лихорадка иного типа—затяжная, послабляющая, с изнуряющими потами и длительным лейкоцитозом. Больные бледнеют и не имеют обычного для пневмонии вида, а также и других-признаков.

Без лечения эмпиема плевры может прорваться в бронхи, перикард, средостение, наружу или подвергается осумкованию с затяжным течением, приводя к амилоидному перероледению органов или к пиемии.

Выпот в плевре может приобрести гнойный характер и до разрешения пневмонии, и тогда правильное распознавание без пункции особенно затруднительно. Стрептококковая эмпиема как осложнение пневмонии отличается более тяжелым течением.

Крупозную пневмонию (особенно левостороннюю) часто осложняет гнойный перикардит и медиастинит, а также бронхиальный лимфаденит. Распознавание трудно, особенно при тяжелом течении болезни и наличии одновременно других осложнений.

Септические осложнения крупозной пневмонии редки, хотя преходящая бактериемия, как сказано, наблюдается в 1/3 всех случаев, ввиду относительно большой устойчивости организма человека к пневмококку (малоустойчивая белая мышь всегда гибнет от септицемии без пневмонии); путем переноса инфекции через кровь возникают такие осложнения, как отит и синуситы.

Проявления собственно пневмококкового сепсиса после крупозной пневмонии сводятся в основном к язвенному эндокардиту, гнойному менингиту, преимущественно выпуклой поверхности головного мозга, с густым желтым гноем на оболочках, реже к гнойному перитониту. При сепсисе имеются обычно тяжелые токсикоинфекционные поражения печени, почек, миокарда и других паренхиматозных органов. Клинически преобладает общее тяжелое состояние, неправильная септическая лихорадка; поражение сердца чаще устанавливается по косвенным признакам (эмболия селезенки, почек, кожи), реже по диастолическому шуму за счет поражения клапанов аорты или легочной артерии; относительно нередко при пневмококковом эндокардите поражается именно правое сердце.

Менингит дает явные местные признаки и часто развивается на высоте пневмонического процесса.

Перитонит соответствует более затяжному течению сепсиса и может быть единственным серьезным осложнением пневмонии (как и менингит; возможно и лимфогенное развитие этих осложнений), приближаясь по течению к изолированному пневмококковому перитониту.

При септпко-пиомическом течении нередки и другие гнойные локализации—артриты, флегмоны, флебиты, паротит—смешанной природы.

Нередки случайные осложнения, наступающие отчасти в связи с лечением,—флегмоны, олеомы после инъекций камфорного масла (содержащие пневмококков при септической пневмонии), лекарственная лихорадка при непереносимости сульфонамидов, что следует иметь в виду в случаях затягивающейся лихорадки.