Шум трения плевры

Шум трения плевры начинает выслушиваться, когда листки ее становятся шероховатыми (бывает при сухом плеврите вследствие отложения на листках фибрина), после перенесенного экссудативного плеврита (когда образуются рубцы на листках плевры или спайки между ними), при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, а также при резком обезвоживании организма (в результате длительных поносов, неукротимой рвоты и т. д.).

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным (как при трении пальцев над ухом). При обезвоживании организма он очень нежный, а после перенесенного экссудативного плеврита настолько грубый, что ощущается при пальпации грудной клетки.

Чаще всего шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная экскурсия максимальна.

Шум трения плевры в отличие от влажных хрипов после кашля не исчезает и не меняет свою локализацию, лучше слышится при надавливании пальцем в межреберье, располагающееся рядом с участками, где он выслушивается, слышен и при имитации дыхательных движений (рот закрыт, нос зажат пальцами), так как в данном случае диафрагма приходит в движение и плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не выслушиваются.

Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажаты пальцами.

Шум трения плевры:

Перевод терминов с английского на русский (подробнее о западной терминологии читайте здесь):

Crackles — общее название для влажных хрипов и крепитации, Wheezes — высокие сухие хрипы, Rhonchi — низкие сухие хрипы, Coarse crackles — крупнопузырчатые (влажные) хрипы [coarse = грубый], Fine crackles — мелкопузырчатые (влажные) хрипы, Late inspiratory crackles — крепитация (поздние инспираторные хрипы), Pleural rub — шум трения плевры, wispering pectroliocy (правильно Whispered pectoriloquy) — пекторилоквия, резко усиленная бронхофония.

Кукес В. Г., Маринин В. Ф., Реуцкий И. А., Сивков С. И., Врачебные методы диагностики : учеб. пособие, 2006

Шум трения плевры

Чаще всего шум трения плевры выслушивается при так называемом «сухом плеврите», то есть, при воспалении листков без заметного выпота в плевральную полость. Шум трения плевры может быть при экссудативном плеврите в самом начале заболевания. С появлением выпота воспаленные листки разъединяются, и шум исчезает При рассасывании экссудата он появляется вновь. Воспаление листков плевры наблюдается при крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулеза. При плеврите любого генеза на поверхности листков появляются отложения фибрина, обладающего большой адгезивностью и придающего поверхности неровный характер. Смещение таких листков относительно друг друга во время дыхания создает звуковые явления. Подобное происходит при высыпании на поверхности плевральных листков бугорков различной природы (туберкулез, опухоль и др.).

Обезвоживание плевральной полости, «подсушивание» плевральных листков также приводит к появлению шума трения плевры. Это можно примерно сравнить с трением увлажненных и су

Шум трения плевры может выслушиваться при развитии острой или хронической почечной недостаточности. В этих условиях плевра берет на себя функцию почек по выделению азотистых шлаков. Накопление на поверхности плевральных листков продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.) способствует появлению шума трения плевры.

Шум трения плевры — многоликий звуковой феномен. По громкости он может быть едва уловимым, напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Такой грубый шум легко улавливается в виде вибрации наложением руки на место выслушивания.

Шум трения плевры чаще выслушивается в обе фазы дыхания, но

Иногда лишь в одну из них, что создает диагностические трудности Ухо воспринимает шум трения плевры как «сухой» и прерывистый поверхностный звук. Местом наиболее частого выслушивания являются нижне-боковые отделы грудной клетки, среднеподмышечные области, то есть места наибольшей подвижности легких и места наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры Однако шум трения можно услышать и в других местах. В области верхушек легких он выслушивается исключительно редко из-за малой их подвижности при дыхании.

Шум трения плевры может несколько менять свою звучность при наклоне туловища пациента в стороны, однако кашель на его проявление не влияет.

Длительность выслушивания шума трения плевры бывает разной, от нескольких суток (а иногда часов) до нескольких лет. При острых воспалительных процессах (сухой плеврит, экссудативный плеврит, крупозная пневмония) он может выслушиваться в течение нескольких дней, иногда недель. При значительном отложении фибрина, плохом его рассасывании, прорастании соединительной тканью этот аускультативный феномен определяется многие годы. При обезвоживании, почечной недостаточности шум трения плевры выслушивается короткое время.

При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:

шум трения плевры чаще слышен в обе фазы дыхания; шум трения плевры выслушивается как следующие друг за дру

Гом прерывистые звуки без музыкальной окраски; влажные и сухие хрипы имеют некоторую музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные;

шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом

Из-за сближения листков плевры, звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется;

шум трения плевры выслушивается «под самым ухом», влажные

И сухие хрипы слышны в отдалении, в глубине легкого;

шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и шучносIи, влажные и сухие хрипы могут измениib свою локализацию, измениться количественно и качественно, шум трения плевры чаще выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством, влажные и сухие хрипы чаще выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством; грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру, в отдалении он становится более мягким и нежным; иногда грубый шум трения плевры проводится по костям на верхние конечности на стороне поражения; влажные и сухие хрипы по костям не проводятся; шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации; для дифференциации шума трения плевры, хрипов и крепитации можно пользоваться приемом мнимого дыхания: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом — поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом заинтересованного участка легкого; шум трения плевры в этих условиях хотя и с меньшей интенсивностью, но будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и су-

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный и реберно-диа — фрагмальные синусы и прикрывающей сердце слева и сверху.

Иногда наблюдается сращивание париетального листка плевры и париетального листка перикарда. В результате этого шум трения листков плевры возникает не только при дыхании, но и при задержке дыхания, при каждом сокращении сердца. Такой шум чаще слышен в систолу, когда сердце уменьшается в объеме, а прилегающее к нему легкое расправляется. Трущиеся воспаленные листки плевры издают нежный звук — шум трения плевры. В отличие от шума трения перикарда плевроперикардиальный шум выслушивается лишь по левому краю относительной сердечной тупости, он усиливается при глубоком дыхании, сочетается с шумом трения плевры в других, отдаленных от сердца местах, а на высоте глубокого выдоха с задержкой дыхания резко ослабевает или исчезает. После глубокого выдоха шум вновь усиливается. Плевроперикардиальный шум встречается редко.

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе

Это особый вид дополнительных дыхательных шумов: громкий, скрипучий, скрежещущий и напоминающий скрип кожи. Образуется при трении друг о друга двух воспаленных листков плевры.

2. С чем можно сравнить шум трения плевры?

Со звуком смычка, проводимого по струнам скрипки. Согласно этой модели, грудная стенка, благодаря своей массивности и упругости, играет роль корпуса скрипки и продолжает еще какое-то время вибрировать после каждого импульса, возникающего при трении листков плевры.

В результате компоненты шума удлиняются и даже сливаются в длительный музыкальный звук, напоминающий сухие или свистящие хрипы.

3. Когда слышен шум трения плевры: на вдохе или на выдохе?

Обычно и на вдохе, и на выдохе, поскольку шум трения плевры образуется при скольжении друг по другу двух листков плевры. Поскольку при вдохе листки плевры движутся быстрее, инспираторный компонент шума оказывается громче.

Иногда может выслушиваться только он. С другой стороны, экспираторный компонент обычно несколько длиннее и составляет 65% всей продолжительности шума. В итоге в 2/3 случаев шум трения плевры слышен на вдохе и выдохе, в некоторых случаях — только на вдохе, и совсем редко — только на выдохе.

4. Как можно различить шум трения плевры и мелкопузырчатые хрипы?

С большим трудом. Шум трения плевры часто принимают за мелкопузырчатые хрипы, поскольку их физические свойства во многом похожи. Для их различения нужно помнить, что шум трения:

(1) выслушивается и на вдохе, и на выдохе;

(2) не изменяется после кашля;

(3) обычно более длительный, громкий, низкочастотный, и часто ощущается при пальпации;

(4) обычно четко локализуется на небольшом участке грудной стенки.

5. Как различить шум трения плевры и свистящие хрипы?

Это относительно несложно. Шум трения может напоминать полифонические средне — или низкочастотные свистящие хрипы. Дифференциацию облегчает то, что шум трения никогда не появляется только на выдохе, как большинство свистящих хрипов.

Поэтому дополнительный шум, который слышен (или становится громче) только на вдохе, чаще всего оказывается шумом трения плевры, тогда как дополнительный шум, слышимый только на выдохе, с большей вероятностью окажется свистящими (или сухими)хрипами.

6. Как можно различить шум трения плевры и шум трения перикарда?

Попросив больного задержать дыхание. Если шум сохраняется, он, скорее всего, исходит из перикарда.

7. Опишите динамику изменений шума трения плевры.

Шум трения плевры исчезает быстро. Обычно это происходит, когда в плевральной полости скапливается столько жидкости, что она разделяет листки плевры и препятствует их трению друг о друга. Поэтому, в отсутствие тщательного и многократного диагностического поиска, непостоянный шум трения плевры легко пропустить.

8. Опишите гистологические изменения при шуме трения плевры.

Висцеральный и париетальный листки плевры в норме выстланы однослойным плоским мезотелием. Эти слои гладкие и покрыты тонкой пленкой жидкости, что позволяет им при дыхании легко и бесшумно скользить друг по другу. Однако поверхность листков плевры перестает быть гладкой, когда на ней откладываются фибрин или клетки (опухолевые или воспалительные). В результате трения шероховатых плевральных поверхностей друг о друга при дыхании и образуется шум трения плевры.

Скопление в плевральной полости жидкости разделяет листки плевры, и шум может исчезнуть. Следовательно, шум трения плевры патогномоничен для воспаления в плевральной полости. Невоспалительные поражения, например при застойной сердечной недостаточности, нефротическом синдроме или циррозе, никогда не сопровождаются шумом трения плевры.

9. Какие заболевания чаще всего сопровождаются шумом трения плевры?

Опухоли, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии. Серозиты, например при заболеваниях соединительной ткани, могут сопровождаться шумом трения плевры даже в отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. В связи с этим шумы трения часто сопровождают волчаночный плеврит, но редки при ревматическом плевральном выпоте. Они характерны для тромбоэмболического и парапневмонического плеврита, но редки при туберкулезном плеврите.

Аналогично различаются частоты шумов трения при неопластическом поражении. Механизм поражения плевры может быть как непосредственным (инвазия листков плевры), так и опосредованным (воспаление плевры, прилежащей к участку рака легкого). Наконец, шумы трения плевры часто развиваются при долевой пневмонии пневмококковой, стафилококковой или грамотрицательной этиологии.

10. Опишите физические характеристики шума трения плевры.

Наибольшее значение имеет наличие нескольких коротких, громких, «скрипучих», высокочастотных звуков. Они могут быть изображены в виде высоких «пиков», накладывающихся на основной дыхательный шум. С этой точки зрения звуковая волна шума трения очень похожа на звуковую волну мелкопузырчатых хрипов (хотя шум трения обычно охватывает и вдох, и выдох, а хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе).

Спектр шума трения плевры чаще всего представлен средне — и высокочастотными компонентами, но не столь высокими, как при мелкопузырчатых хрипах. Шум трения плевры хорошо распознается ухом человека и кажется громким. Инспираторный компонент шума трения обычно выше по частоте, и иногда оказывается единственным компонентом, который удается услышать.

Шуму трения также свойствен эффект, названный Форгаксом «зеркальным», — последовательность шумов при выдохе зеркально повторяет компоненты шума, слышимые на вдохе.