Шум трения плевры. Механизм образования шума трения плевры. Клиническое значение. Дифференциация шума трения плевры от других побочных дыхательных шумов

Шумом трения плевры называется шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими.

Шум трения плевры наиболее часто возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания. Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе (т. е. когда воздух в дыхательные пути не поступает), шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации. В зависимости от характера процесса шум может быть грубым (при массивных отложениях фибрина на стенках плевры) или мягким – в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку, при этом листки плевры сближаются, и их взаимное трение усиливается.

Шум трения плевры в отличие от влажных хрипов после кашля не исчезает и не меняет свою локализацию, лучше слышится при надавливании пальцем в межреберье, располагающееся рядом с участками, где он выслушивается, слышен и при имитации дыхательных движений (рот закрыт, нос зажат пальцами), так как в данном случае диафрагма приходит в движение и плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не выслушиваются.

Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажаты пальцами.

Изменения звучности тонов сердца: одновременное и изолированное. Хлопающий I тон. Акцент II тона. Механизмы образования этих изменений тонов сердца. Способы распознавания этих изменений. Клиническое значение изменений звучности тонов сердца.

Одновременное усиление или ослабление 1 и 2 тонов обусловлено экстракардиальными причинами. В патологии:

А. снижение воздушности легочной ткани в месте проекции сердца на грудную стенку – пневмосклероз, воспалительная инфильтрация.

Б. воздушная резонирующая полость в легком, прилегающая к сердцу — в ней происходит усиление звука.

В. опухоль заднего средостения, при которой сердце приближается к грудной клетке.

Г. увеличение чсс при лихорадке, тиреотоксикозе – снижается диастолическое наполнение желудочков.

Причины изолированного изменения звучности 1 или 2 тона чаще являются интракардиальными. Усиление 1 тона связано со снижением диастол. наполнения желудочкрв. причины: митральный стеноз, тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, тахиформа..

Ослабление 1 тона на верхушке сердца наблюдают при поражении клапанов, митрального, также трехстворчатого, что приводит к отсутствию периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента 1 тона. Причинами усиления 1 тона могут быть тахикардия при физ. нагрузке, анемии, гипертиреозе (усиление связано с увеличением сердечного выброса.)

Значительное колебания интенсивности 1 тона наблюдают при мерцательной аритмии в связи с различиями в диастолических паузах и следовательно наполнении левого желудочка.

Акцент 2 тона объясняют более быстрым захлопыванием соответствующих клапанов и более громким звуком, воспринимаемым при аускультации.

Акцент 2 тона над аортальным клапаном наиболее часто выявляют при артериальной гипертензией, а также при выраженных склеротических изменениях аорты с понижением эластичности ее стенок.

Акцент 2 тона над легочной артерией определяют при повышении давления в ней у больных с митральными пороками и легочным сердцем.

Усиление 1 тона наблюдается при митральном стенозе ( на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление 1 тона встречается при тахикардии.

Ослабление 2 тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент 2 тона, снижении артериального давления, давления в МКК.

Первый тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а второй тон – после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить след. ритмичность: 1 тон, малая пауза, 2 тон, большая пауза, снова 1 тон и т. д.

Условия образования шума трения плевры

У здоровых соприкосновение и скольжение плевральных листков во время дыхательного акта совершается бесшумно, благодаря гладкой и увлажненной поверхности плевральных листков. При их шероховатости или сухости скольжение заменяется трением, в результате которого появляется звук – шум трения плевры.

Аускультативно шум трения плевры необходимо дифференцировать от хрипов. Как и хрипы, шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхательного цикла, но, в отличие от хрипов:

А) не меняется при откашливании;

Б) усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку, т. к. при этом сближаются трущиеся поверхности плевральных листков;

В) как феномен низкочастотного звука, шум трения плевры часто ощущается пальпаторно;

Г) при дыхательном маневре (больного просят закрыть рот, зажать нос пальцами и затем несколько раз энергично втянуть и надуть живот) шум трения сохраняется из-за скольжения плевральных листков вслед за движениями диафрагмы; хрипы при дыхательном маневре отсутствуют, т. к. нет движения воздушной струи по бронхам;

Д) шум трения плевры обычно сопровождается болями в грудной клетке плеврального характера;

Е) шум трения плевры можно выслушать, если слегка отдалить уши от концов фонендоскопа, так, чтобы ухо только слегка прикасалось к ним; хрипы, как звуки, возникающие в бронхах, при этом не выслушиваются;

Ж) шум трения плевры может проводиться от места своего возникновения по ребру, обладающему хорошей звукопроводностью (признак Ф. Г.Яновского).

Шум трения плевры свидетельствует о поражении плевры, которое может быть как воспалительной (плеврит), так и невоспалительной этиологии.

Следует помнить, что шум трения плевры может быть весьма стойким и выслушиваться долгое время спустя после клинического выздоровления больного. В связи с этим при выслушивании шума трения плевры и отсутствии других данных, указывающих на поражение органов дыхания, необходимо расспросить больного, не переносил ли он плеврит или тяжелую пневмонию в прошлом.

Бронхофония (bronchophonia) – слышимость шепотной речи больного при аускультации грудной клетки.

Бронхофония– метод исследования, аналогичный исследованию голосового дрожания. Звук, образующийся в голосовой щели, проходит по системе бронхов, через воздушную массу альвеол, плевральную щель, подкожно-жировой слой и на поверхности грудной клетки воспринимается рецептором фонендоскопа. Однако, благодаря тому, что исследуется проведение тихого звука, и площадь рецептора значительно меньше площади ладони, чувствительность бронхофонического исследования значительно выше. Оно позволяет выявить меньшие по площади участки поражения легкого или уточнить данные, полученные при исследовании голосового дрожания.

Клиническое значение бронхофонии аналогично оценке данных голосового дрожания.

Грудной клетки с обеих сторон: при эмфиземе легких, ожирении.

Бронхофония ослаблена над всей (или почти над всей) поверхностью одного легкого: при воздухе в плевральной полости (пневмотораксе); резком сужении при полной обтурации просвета главного бронха соответствующей стороны опухолью или увеличенными лимфоузлами.

Бронхофония локально ослаблена: при жидкости в плевральной полости; массивных плевральных наложениях (швартах) после перенесенного плеврита; обтурации просвета бронхов опухолью (обтурационный ателектаз).

Бронхофония локально усилена: при полости в легком; при уплотнении легочной ткани со свободным приводящим бронхом. Например, при уплотнении легкого в результате воспалительной инфильтрации (пневмония); уплотнении легкого в результате его сдавления, компрессии (компрессионный ателектаз).

Порядок исследования мокроты:

1. Макроскопическое исследование мокроты.

2. Приготовление нативного препарата.

3. Микроскопическое исследование приготовленного нативного препарата.

4. Цитохимическое исследование на гемосидерин и липиды в альвеолярных макрофагах.

5. Исследование мазков:

А) окрашенных по Романовскому-Гимза для идентификации эозинофолов и поиска клеточной атипии;

Б) окрашенных по Цилю-Нильсену для поиска микобактерии туберкулеза;

В) окрашенных по грамму для выявления и диффернциации микробов.

6. Заполнение протокола исследования мокроты.

Мокрота представляет собой патологическое отделяемое дыхательных путей, выбрасываемое при кашле (отхаркивании). В норме мокрота не выделяется, в связи с чем уже сам факт ее появления является показанием к исследованию.

Необходимо помнить, что мокрота почти всегда является инфицированным материалом и обращаться с ней нужно осторожно, по возможности не пачкать рук, лишней посуды, окружающих предметов.

Для получения полноценного материала необходимо натощак собрать утреннюю порцию мокроты после тщательного интенсивного полоскания рта и глубокого откашливания.

Время от момента отхаркивания мокроты до ее исследования не должно превышать 4 часов, т. к. в несвежей мокроте разрушаются клетки, особенно атипичные, и размножается микробная флора.

Если мокрота выделяется в определенное время дня, то до исследования ее нужно хранить в холодильнике, чтобы предотвратить распад белков и форменных элементов.

Посуда, в которую собирают мокроту для исследования (специальные плевательницы с завинчивающимися крышками и мерными делениями, мазевые баночки, низкие широкогорлые флаконы), должна быть абсолютно чистой. Поэтому особое значение имеет обработка посуды, бывшей в употреблении. В плохо очищенной посуде могут сохраняться микробы, которые послужат причиной ложноположительного заключения.

Шум трения плевры

В физиологических условиях движения висцерального и париетального листков плевры бесшумны. Шум между листками плевры может возникнуть при:

1) воспалении, когда плевра покрывается фибрином;

2) образовании спаек;

3) обсеменении плевральной поверхности метастазами опухоли, сифилитическими бугорками;

4) при резкой сухости плевры, как это бывает при обезвоживании организма.

Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, как правило, на ограниченном участке и его можно спутать с хрипами.

Чтобы отличить шум трения плевры от хрипов, прибегают к следующим приемам:

1) сильнее прижимают стетоскоп к грудной клетке, при этом шум трения плевры может усилиться, хрипы не изменяются;

2) после покашливания шум трения плевры не меняется, а хрипы могут измениться по локализации или громкости;

3) предлагают больному, закрыв рот и зажав нос, сделать дыхательные движения животом, при этом шум трения плевры будет слышен (вследствие смещения диафрагмы и плевральных листков), а хрипы не будут слышны (из-за отсутствия движения воздуха по бронхам).

Заключение:При аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Бронхофония (Bronchophonia) — это проведение голоса с гортани на грудную клетку. Стетоскоп прикладывается к грудной клетке в тех же точках, что и при проведении сравнительной аускультации легких, и больного просят произносить тихим шепотом слова с шипящими звуками (например: "чашка чая"). У здорового человека произносимые слова звучат одинаково над симметричными участками легких, неразличимы и неразборчивы.

Усиление бронхофонииНаблюдается при синдромах уплотнения легочной ткани и полости в легком, при этом голос проводится настолько четко, что можно разобрать отдельные слова.

Ослабление бронхофонииНаблюдается у больных с эмфиземой легких, наличии небольшого количества жидкости в плевральной полости, неполной обтурации крупного бронха. При исследовании бронхофонии Звук совершено не проводится на грудную клетку при таких синдромах, как гидроторакс, пневмоторакс, закупорка бронха.

Являясь, в сущности, тем же феноменом, что и голосовое дрожание, бронхофония имеет преимущество в тех случаях, когда больной не в состоянии громко произносить слова или глубоко дышать, а также при обнаружении небольших по объему очагов уплотнения.

Заключение:При проведении бронхофонии над симметричными участками легких выслушивается неразборчивая шепотная речь.