Шум трения перикарда и шум трения плевры

Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов.

Информативность аускультации, выявляемые с ее помощью симптомы основываются на субъективном сопоставлении обнаруживаемых отклонений с привычно воспринимаемым над легкими здоровых людей «нормальным дыхательным шумом» или «везикулярным дыханием», а над областью трахеи и главных бронхов — «нормальным бронхиальным дыханием», которое хорошо прослушивается, бывает в равной степени звучным как на вдохе, так и на выдохе.

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками или даже всей половиной груди, установленное при аускультации, свидетельствует как о местоположении, так и распространенности патологических изменений: пневмотораксе, гемотораксе, массивном скоплении плеврального экссудата. Прослушивание «бронхиального» дыхания за пределами границ его естественного восприятия дает основание предполагать уплотнение, утрату воздушности легочной ткани, занимающей в этом месте положение между крупными воздухоносными путями и грудной стенкой: при пневмонии, карнификации, ушибе легкого. Чем отчетливее прослушивается такое дыхание, тем обширнее и гомогенное уплотнение легочной паренхимы.

«Жесткое дыхание» — аускультативно воспринимаемое как с «удлиненным вдохом» отчасти напоминает нормальное дыхание с бронхиальным оттенком и патогномонично для патологических изменений, характеризующихся преимущественно уплотнением стенок бронхов небольшого калибра (сегментарных и субсегментарных), а также фиброзом легочной ткани: при хроническом воспалении, бронхоэктазиях, некоторых пороках развития.

«Скаддированное» — прерывистое, как бы толчкообразное дыхание, но сохраняющее при этом аускультативное восприятие нормальных дыхательных шумов, чаще всего отмечают при ограниченных по протяженности воспалительных изменениях в паренхиме легких с вовлечением в процесс проходящих в ней бронхов: туберкулезе, хронических абсцессах.

Скаддированное дыхание может быть усиленным или ослабленным — в зависимости от возникновения сочетанного плеврита, пребывания больного в лихорадочном состоянии.

Шумное, иногда слышимое на расстоянии, дыхание характерно для обширной, главным образом обструктивной патологии легких. Она встречается в случае аспирации и фиксации в просвете трахеи крупных инородных тел. Тогда же может определяться своеобразный звуковой феномен — «жужжания» или «свиста» вследствие затрудненного прохождения воздуха через стенозированный просвет дыхательных путей.

Хрипы, выслушиваемые при аускультации, чаще всего достаточно точно указывают на местоположение патологических изменений в бронхах и легких. Характерные звуковые качества хрипов свидетельствуют о разной степени активности происходящих здесь воспалительных процессов.

Сухие хрипы — обычно появляются при скоплении в бронхах вязкой трудно отделяемой мокроты. В зависимости от калибра бронхов они имеют различную звучность и тональность. По тембру сухих хрипов иногда можно достаточно точно предположить уровень поражения бронхиального дерева: он повышается по мере уменьшения калибра бронхов. Тембр сухих хрипов, прослушиваемых над бронхами среднего калибра, воспринимается более низким. Такие хрипы могут исчезать или утрачивать свою звучность после откашливания мокроты.

Влажные хрипы — особенно крупнопузырчатые, не изменяющиеся после откашливания, свидетельствуют о возможном формировании в легком большой патологической полости: абсцесса, бронхоэктазов. В тех случаях, когда такая полость в результате длительного существования приобретает гладкую внутреннюю стенку и устойчивое сообщение с дренирующим ее бронхом — при аускультации можно определить своеобразное резонированное бронхиальное дыхание, так называемое — «амфорическое».

Крепитирующие влажные хрипы характерны для скопления в дистальных альвеолярных отделах паренхимы легких экссудата или транссудата вследствие воспалительных, застойных процессов. Такую истинную (патологическую) крепитацию отличает устойчивое сохранение звукового восприятия при аускультации после выполнения больным нескольких глубоких дыхательных движений или откашливания. Так называемая «ложная» крепитация, обусловлена временным физиологическим ателектазом части альвеол в зонах невентилируемых отделов легких, после этих приемов полностью исчезает.

Шум трения плевры — характерный аускультативный признак воспалительных изменений в плевральных листках. Для его выявления аускультацию выполняют в разных положениях больного: стоя, лежа, нагнувшись в сторону, а также при глубоком дыхании после откашливания. При вовлечении в воспалительный процесс главным образом медиастинальной плевры и перикарда могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы.

Шум трения перикарда не проводится за его пределы, выслушивается над всей поверхностью сердца или на ограниченном участке. Особое диагностическое значение имеет шум трения перикарда у пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки — его выслушивание является одним из признаков ушиба сердца.

Выявление при аускультации шума трения перикарда синхронного с сокращениями сердца считается патогномоничным признаком сухого перикардита и диагноз этого заболевания или осложнения тяжелых патологических изменений в органах грудной полости — достаточно обоснованным.

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США

Шум трения перикарда и шум трения плевры

Это царапающий, скребущий, хрустящий, резкий, скрипучий и, как правило, весьма изменчивый шум, возникающий при воспалении листков перикарда. Он значительно отличается от дополнительных шумов и тонов сердца. Впервые шум трения перикарда был описан в 1820 г. Коллином (Collin), который сравнил его со «скрипом новой кожи».

Поскольку шум трения перикарда высокочастотный, его лучше всего выслушивать, прижимая мембрану фонендоскопа к коже как можно плотнее, чтобы натяжение кожи обеспечивало дополнительное проведение звука.

2. Какие звуковые компоненты составляют шум трения перикарда?

Их три: (1) один может появиться в любую фазу систолы, хотя чаще всего слышен в ее середине, что соответствует сокращению желудочков; (2) два выслушиваются в раннюю или позднюю фазы диастолы, что соответствует раннему наполнению желудочков и сокращению предсердий. Это придает шуму трения перикарда сходство с ритмом галопа.

3. Всегда ли шум трения перикарда состоит из трех компонентов?

Нет. Всегда слышен только систолический компонент, диастолический может отсутствовать, особенно его предсердный компонент. Осмотрев 100 пациентов с шумом трения перикарда, Spodick выявил все три компонента шума у 50% пациентов, два компонента — у 30% осмотренных, лишь один компонент — у 15%.

4. Где лучше всего слышен шум трения перикарда?

Над всей областью сердца, хотя в 80% случаев он лучше всего слышен вдоль левого края и у нижнего края грудины в третьем и четвертом межреберьях. Помните, что интенсивность шума значительно меняется в зависимости от места выслушивания; временами он слышен только в одной четко очерченной области.

5. Можно ли пропальпиронать шум трения перикарда?

Да. Особенно громкий шум становится пальпируемым (то же касается и шума трения плевры). Пропальпировать трение перикарда можно приблизительно в четверти случаев.

6. С помощью каких приемов можно усилить интенсивность шума трения перикарда?

Самый распространенный — это попросить больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание. При этом шум становится громче приблизительно в трети случаев. Опускание диафрагмы при вдохе растягивает перикард, что приближает его листки друг к другу и усиливает их трение. Заметьте, что усилить шум трения может и задержка дыхания на выдохе.

Этот прием приближает сердце к поверхности грудной клетки, а также усиливает венозный возврат к левому желудочку, усиливая трение листков перикарда друг о друга. Контакт между висцеральной и париетальной плеврой (и их трение) также может быть усилен, если пациент во время аускультации сердца примет коленно-локтевое положение.

7. Как можно отличить шум трения перикарда от шума трения плевры?

Надо попросить больного задержать дыхание сначала на вдохе, а потом на выдохе. Шум трения перикарда сохранится хотя бы в одном из этих случаев (скорее всего, в обоих), в то время как шум трения плевры исчезнет. Помните, что иногда при вирусном плевроперикардите или синдроме Дресслера одновременно можно услышать и шум трения плевры, и шум трения перикарда.

8. При каких заболеваниях можно услышать шум трения перикарда?

• При Перикардите (остром или подостром). Перикардит может быть локализованным (при травме или ишемии миокарда) или диффузным (при вирусных и бактериальных инфекциях, радиационном поражении, уремии, коллагенозах с поражением сосудов — например, ревматоидном артрите и системной красной волчанке). Интенсивность шума трения зависит от заболевания. Например, при уремическом перикардите он слышен в 14-83% случаев.

В то же время шум трения перикарда — это лишь один из трех диагностических критериев перикардита (другие два: боль за грудиной и изменения на ЭКГ).

• При остром инфаркте миокарда. Шум трения перикарда возникает в 20% случаев, как правило, в течение нескольких дней после инфаркта (обычно в первые 24 ч он не слышен).

Наличие шума трения — неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о большой площади инфаркта, более выраженном поражении коронарных артерий, низкой фракции выброса и большей вероятности развития осложнений (аритмий и сердечной недостаточности, но не тампонады). И хотя шум трения перикарда обычно весьма изменчивый, при постинфарктном синдроме (синдроме Дресслера) он может сохраняться длительно.

• Шум трения перикарда можно выслушать (хотя и редко) при тромбоэмболии легочной артерии.

• И наконец, Локализованный шум трения часто встречается при метастазах в перикард, хотя с неопластическим выпотом сочетается только в 7% случаев.

Любопытно, что при онкологии появление шума трения перикарда, как правило, не связано с самим по себе новообразованием, а оказывается идиопатическим или связано с лучевой терапией.

9. Исключает ли наличие шума трения перикарда выпот в перикард?

Нет. В каждом десятом случае шум трения сочетается с наличием перикардиального выпота, а в четверти случаев — с тампонадой. Хотя это сочетание представляется нелогичным, но на самом деле этот шум отражает локальный процесс нарушенного наполнения желудочков (обязательный признак тампонады), что не препятствует участкам перикарда тереться друг о друга. Поэтому никогда не исключайте наличие тампонады, если выявили шум трения. Ищите парадоксальный пульс, особенно на фоне тахикардии, тахипноэ, набухания шейных вен и отсутствия хрипов в легких.

10. С чем следует дифференцировать шум трения перикарда?

Трехкомпонентный шум трения следует дифференцировать с шумом колебания створок при аортальной регургитации, непрерывным шумом открытого артериального протока и систоло-диастолическим шумом тяжелой митральной недостаточности (см. «множество шумов»). Царапающий и скрипучий характер шума обычно помогает отличить его от других звуков.

Трехкомпонентный шум трения перикарда может напоминать желудочковый ритм галопа, поскольку его ранний диастолический компонент совпадает по времени с III тоном, особенно на фоне тахикардии, развивающейся в большинстве случаев перикардита. Чтобы отличить шум трения, обращайте внимание на его громкость, высокую частоту и царапающий характер. Трудности возникают при однокомпонентном шуме трения перикарда, напоминающем систолический шум изгнания. Чтобы точно установить диагноз, очень важно некоторое время понаблюдать за этими звуками.

Шум трения будет меняться по интенсивности и характеру, и может даже дополниться одним или двумя диастолическими компонентами.

11. Чем отличается констриктивный перикардит?

Для него характерно сочетание всех типичных симптомов. Чаще всего это перикард-тон, редко — шум трения перикарда (менее чем в 5% случаев).

Шум трения плевры — причины и заболевания

Шумом трения плевры называется шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими. Эти изменения плевры происходят главным образом при воспалении ее, когда на ней откладывается фибрин с последующим образованием утолщений и неровностей на ее поверхности. Из других причин, дающих начало шуму трения плевры, можно упомянуть опухоли плевры, токсические ее поражения (при уремии), обезвоживание организма (сухость плевры).

По своему звуковому характеру шум трения плевры бывает очень различен: он напоминает то едва слышное и нежное трение гладкой материи, то шелест бумаги, то царапание, то хруст снега под ногами, то грубый скрип новой кожи при ее разминании. Общий характер шума трения плевры хорошо воспроизводится путем трения пальцев (мякоти их) поблизости от уха. Более резко выраженные шумы трения плевры ощущаются рукой и часто замечаются самим больным.

Для шумов трения плевры характерны следующие их свойства:

сухость и прерывистость звука, который развивается как бы в несколько приемов; поверхностный характер звука, который слышится близко от уха; изменчивость шума, который то появляется, то исчезает; однако в хронических случаях встречаются шумы, которые держатся без всяких перемен месяцами и годами; относительно малая распространяемость шума (по сравнению с хрипами), хотя иногда шум трения плевры занимает большие пространства; выслушиваемость его чаще всего и при вдохе, и при выдохе; частое наличие болевых ощущений.

Чаще всего шум трения плевры определяется в нижне-боковых частях грудной клетки по средней подмышечной линии, где дыхательная экскурсия легких наибольшая. Здесь и надо его искать во всех сомнительных или подозрительных случаях. Весьма нередко шум трения плевры по одному звуковому впечатлению бывает трудно отличить от влажных хрипов.

В таких случаях нужно руководствоваться для отличия их друг от друга следующими приемами.

Надавливание стетоскопом усиливает шум трения плевры; хрипы же при этом не меняются. Кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шума трения плевры, тогда как хрипы после кашля изменяются и нередко на время совершенно исчезают.

Специальный прием для отграничения друг от друга дыхательных движений легких и плевры и тем самым дыхательных шумов и шума трения плевры заключается в следующем:

больной, лучше всего после выдоха, при закрытом рте и зажав нос, втягивает и выпячивает живот, как при брюшном типе дыхания; происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение друг о друга висцерального и париетального листков плевры, и если неясные звуковые явления были шумом трения плевры, то они при этом приеме возобновляются; если же это были влажные хрипы, то они прекращаются, так как при этих условиях перемещения воздуха в легких не происходит и, следовательно, нет условий для возникновения дыхательных шумов.

Кроме того, нужно учитывать только что указанные особенности шума трения плевры и общую клиническую картину заболевания. Значительная давность наблюдаемых звуковых явлений, неизменяемость их характера, отсутствие мокроты, хорошее общее состояние больного уже сами по себе, без других вспомогательных способов и приемов исследования, говорят за плевральное происхождение этих звуков, т. е. за шум трения плевры. Акустически такой шум трения плевры может ничем не отличаться от более грубых мелко — и среднепузырчатых влажных хрипов. (По-видимому подобный шум трения плевры иногда описывается под именем так называемых «рубцовых хрипов».)

Шум трения плевры в непосредственной близости к сердцу при вовлечении в процесс перикарда (плевро-перикардиалъный шум трения), и даже без этого, отличается тем, что совпадает и с дыхательными движениями, и с сердечными сокращениями. Отличием плевроперикардиальных шумов (их называют также псевдоперикардиальными) от настоящих внутриперикардиальных может служить то, что первые всегда связаны с дыхательными движениями, вторые — нет (связаны только с фазами сердечных сокращений), первые выслушиваются лучше всего в окружности сердца, а вторые — в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.