Значение особенностей лимфогенного метастазирования при хирургическом лечении гастроэзофагеального рака Порембская, Ольга Ярославна

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — Бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Порембская, Ольга Ярославна. Значение особенностей лимфогенного метастазирования при хирургическом лечении гастроэзофагеального рака : диссертация. кандидата медицинских наук : 14.01.17 / Порембская Ольга Ярославна; [Место защиты: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет»].- Санкт-Петербург, 2011.- 140 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения гастроэзофагеального рака не теряет своей актуальности на протяжении последних 15 – 20 лет. Именно за этот период времени во всех странах Европы и Америки определяется четкая тенденция к повышению удельного веса опухолей зоны пищеводно-желудочного перехода (Armstrong R. W., 1996, Lord R. V., 1998). Многие исследователи указывают на менее благоприятный прогноз гастроэзофагеального рака по сравнению с изолированными опухолями пищевода и желудка (Pedrazzani C., 2007; Давыдов М. И., 2008).Уже в течение первых 11 месяцев после операции у значительного числа пациентов развивается рецидив заболевания, который в 15,3 – 56% случаях проявляется отдаленными гематогенными метастазами, а в 22 – 29% возобновлением опухолевого роста в зоне операции (Hulscher J. B., 2000; ., 2002; Manzoni G., 2003). Сложившаяся ситуация требует уточнения объемов оперативного вмешательства при гастроэзофагеальном раке.

В настоящее время многие аспекты хирургического лечения гастроэзофагеального рака остаются предметом дискуссий. Наиболее спорной является необходимость выполнения медиастинальной лимфодиссекции. Споры между авторами основаны на противоположных представлениях об условиях метастазирования опухолей зоны пищеводно-желудочного перехода в лимфатические коллекторы нижнего средостения. Часть исследователей отстаивает точку зрения о необходимости выполнения медиастинальной лимфодиссекции в объеме радикальной операции. Обоснованием, по их мнению, является возможность метастазирования опухоли в коллекторы данного бассейна с началом лимфогенной диссеминации (Grotenhius B. A., 2009; Leers J. M., 2009). Их оппоненты полагают, что метастазирование гастроэзофагеального рака в коллекторы нижнего средостения происходит лишь на поздних стадиях, в связи с чем, удаление их играет роль диагностической манипуляции, необходимой для уточнения стадии заболевания (Omloo J. M., 2007; Pedrazzani C., 2007).

В последние годы многие исследователи указывают на необходимость оценки выраженности иммунного ответа в регионарных для опухоли лимфатических узлах, который во многом определяет характер течения заболевания (Schumacher K., 2001; Cho Y., 2003; Nozoe T., 2005). Утрата барьерной функции лимфатических узлов создает благоприятные условия для роста опухолевых клеток и связана с высоким риском рецидива рака (Hirakawa S., 2009; Ma J., 2010). Этот факт необходимо учитывать при оценке прогноза и выборе тактики лечения гастроэзофагеального рака.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных гастроэзофагеальным раком.

Исследовать зоны лимфогенной диссеминации гастроэзофагеального рака. Оценить особенности лимфооттока с помощью интраоперационного окрашивания лимфатических путей.

Изучить условия метастазирования гастроэзофагеального рака в нижние параэзофагеальные лимфатические узлы.

Обосновать выбор объема лимфодиссекции при хирургическом лечении каждого из трех типов гастроэзофагеального рака.

Изучить гистологическую структуру и иммуногистохимические показатели регионарных лимфатических узлов при трех типах гастроэзофагеального рака.

Оценить возможность использования морфологических характеристик лимфатических узлов при гастроэзофагеальном раке в качестве дифференциально-диагностических критериев их противоопухолевой активности.

Научная новизна исследования. Изучены и определены зоны лимфогенной диссеминации гастроэзофагеального рака. Обоснованы объемы лимфодиссекции в брюшной полости при трех типах гастроэзофагеального рака. Доказана необходимость выполнения медиастинальной лимфодиссекции до уровня нижних легочных вен в объеме радикального оперативного вмешательства при I и II типах опухоли. Показано, что при гастроэзофагеальном раке в регионарных лимфатических узлах могут развиваться как синусный гистиоцитоз, так и дегенеративный гистиоцитоз синусов, которые являются морфологическим отражением их функционального состояния. Установлено, что угнетение противоопухолевой активности лимфатических узлов предшествует развитию в них метастазов.

Практическая значимость исследования. Доказано, что удаление нижних параэзофагеальных лимфатических узлов является обязательным этапом операции при I и II типах гастроэзофагеального рака. Доказана необходимость выполнения экстирпации желудка при III типе гастроэзофагеального рака. Показана целесообразность выявления дополнительных путей лимфооттока с помощью интраоперационного окрашивания и включение их в объем лимфодиссекции при гастроэзофагеальном раке для обеспечения радикальности оперативного вмешательства.

Показана возможность использования синусного гистиоцитоза и дегенеративного синусного гистиоцитоза регионарных лимфатических узлов в качестве дифференциально-диагностических критериев активации и угнетения противоопухолевого иммунного ответа.

Положения, выносимые на защиту:

Три типа гастроэзофагеального рака отличаются зонами метастазирования в перигастральные лимфатические узлы. Наиболее широкая зона лимфогенной диссеминации характерна для III типа гастроэзофагеального рака, что определяет необходимость выполнения экстирпации желудка при данном типе опухоли.

Метастазирование I и II типов гастроэзофагеального рака в лимфатические коллекторы нижней параэзофагеальной группы наблюдается на ранних этапах лимфогенной диссеминации, что определяет необходимость их удаления в объеме радикального оперативного вмешательства.

У ряда больных гастроэзофагеальным раком существуют аберрантные пути лимфооттока от опухоли, выявить которые позволяет интраоперационное окрашивание лимфатических путей. Их обнаружение является показанием для расширения зоны лимфодиссекции.

При гастроэзофагеальном раке отмечаются качественные изменения в синусах регионарных лимфатических узлов, которые могут использоваться как дифференциально-диагностические критерии для оценки состояния противоопухолевого регионарного иммунного ответа. Угнетение противоопухолевой активности регионарных лимфатических узлов при гастроэзофагеальном раке предшествует развитию в них метастазов.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования. Диссертант принимала участие в отборе и обследовании всех больных, включенных в исследование, начиная с 2008г., готовила их к операции, в качестве ассистента участвовала в оперативном лечении и ведении этих больных в послеоперационном периоде. Автор провела анализ архивных историй болезни, морфологическое исследование всех гистологических и иммуногистохимических препаратов, их морфометрию, статистическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебно-диагностического и учебного процессов кафедры и клиники факультетской хирургии и кафедры патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П.Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, 6/8).

Апробация диссертации и публикации. Результаты исследования обсуждались на совместном заседании кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» (2009, 2011 гг.), а также на заседании кафедры патологической анатомии и проблемной комиссии «Патология» (2011). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе две статьи в журнале, входящем в список, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 205 источника, из них 22 на русском языке и 183 на английском. Работа иллюстрирована 25 рисунками, текст пояснен 20 таблицами.

Возможности компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких, страница 3

Плотность легочной ткани в базальных сегментах может понижаться до –900…—950 HU, что свидетельствует о развитии эмфиземы. Эмфизематозные буллы могут образовываться и в верхних долях вдоль поверхности костальной, медиастинальной и междолевой плевры. Они приводят к оттеснению очагов и инфильтратов в центр легочной ткани, к корню легкого. В заключительной стадии эти изменения можно определить как «сотовое легкое» (рис. 8).

Рис. 8. Высокоразрешающая КТ. Исход хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза в «сотовое легкое» с фиброзом и большим количеством полиморфных очагов с обеих сторон.

Лимфогенные туберкулезные диссеминации отличаются особенностями, на основании которых можно предполагать их патогенетический механизм развития. К ним относятся преобладание очаговых высыпаний (чаще милиарных) в средних отделах, на уровне корней, и меньшая их выраженность в верхушечных и базальных сегментах легких. Найбольшие изменения локализуются в передних и задних сегментах верхних долей, в верхушечных сегментах нижних долей, а также в язычковых сегментах и средней доле. Другим отличительным признаком лимфогенной природы диссеминации является неравномерность поражения легких с чередованием измененных и нормальных участков. При этом расположение очагов и преобладание интерстициальных изменений соответствует границам определенного лимфатического коллектора глубокого или поверхностного. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекается глубокая лимфатическая сеть легкого, в результате чего изменения локализуются в глубине легочной ткани, вдоль сосудов и бронхов (рис. 9).

Рис. 9. Высокоразрешающая КТ. Лимфогенный диссеминированный туберкулез. С обеих сторон множественные мелкие очаги на фоне интерстициальных изменений. Распределение очагов в легочной ткани неравномерное, с вовлечением в патологический процесс преимущественно глубокой лимфатической сети (стрелки).

В каждой доле можно выявить один или несколько изолированных участков очагового уплотнения легочной ткани неправильной формы, широким основанием обращенных к плевре, а вершиной к корню легкого. Нечеткие очертания сосудов, линии Керли в сочетании с увели-

Ченными лимфатическими узлами корней легких и средостения, также признаки лимфогенной диссеминации. В тех случаях, когда патологические изменения располагаются преимущественно в кортикальных отделах легких, на границе поверхностной и глубокой лимфатической сети, очаги располагаются в виде широкой полосы вдоль грудной стенки и средостения. При этом глубокие и прикорневые отделы легких остаются малоизмененными.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивных, на ограниченном участке и занимающих 1-2 сегмента одного или обоих легких. К нему относятся как недавно возникшие, свежие процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования, но с явно выраженными признаками активности процесса. Применение КТ необходимо в тех случаях, когда при обычном рентгенотомографическом исследовании наличие очагов сомнительно или не удается детально оценить их характер. Очаги располагаются в респираторном отделе и в глубине легочной ткани перибронхиально. Типичная их локализация – верхушечный и задний сегменты верхней доли, реже в верхушечном сегменте нижней доли. Чаще очаги имеют полиморфный характер, типично сочетание одного или двух крупных очагов с большим количеством мелких и средних (рис.10).

Рис.10. Высокоразрешающая КТ. В верхней доле левого легкого полиморфные очаги с нечеткими контурами, часть их сливается друг с другом (стрелка).

Очаги обычно имеют однородную структуру, в центре некоторых крупных могут быть видны поперечные просветы бронхов, которые от полостей деструкции отличаются соответствием размеров просветления калибру бронхов такого же порядка на аксиальных снимках и изменением формы при реконструкциях. Истинные полости в очагах имеют более крупные размеры, эксцентричное расположение, выявляются только при высокоразрешающей КТ. При активизации туберкулезного процесса контуры крупных очагов становятся неровными и нечеткими, мелкие очаги диаметром 1-3 мм располагаются вокруг. Они локализуются преимущественно в стенках вторичных легочных долек и внутридольковых перегородок (межацинозных). Развитие лимфостаза приводит к утолщению и уплотнению этих интерстициальных структур, повышению плотности легочной ткани при денситометрии.

Рис. 11. Высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция правого легкого. В S 1-2 полиморфные очаги с тенденцией к слиянию и нечеткими контурами, в некоторых с субплевральным расположением мелкие полости распада (стрелка).

Длительное течение очагового туберкулеза, особенно на фоне антибактериальной терапии, приводит к существенному изменению компьютерно-томографической картины. Наряду с очаговыми изменениями в легочной ткани появляются участки панлобулярной и парасептальной эмфиземы, мелкие эмфизематозные буллы, а также фиброзные линейные тяжи, направленные из зоны патологических изменений к плевре.

Рис. 12. Высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция левого легкого. Очаговый туберкулез, хроническое течение. Крупные очаги с четкими контурами на фоне участков вздутия легочной ткани (стрелки).

Объем пораженных сегментов постепенно уменьшается за счет развития локального пневмосклероза. В решении вопроса о длительности существования туберкулезного процесса высокоразрешающая КТ имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием. Объективное измерение курсором уменьшения размеров крупных очагов, исчезновение или уменьшение количества мелких очагов при динамическом наблюдении, свидетельствуют о положительной динамике патологического процесса. Исходом очагового туберкулеза у большинства больных является образование мелких линейных рубцов, включения извести в очаги, полости буллезной эмфиземы и локальное утолщение костальной плевры. В отличие от начальных изменений, мелкие очаги в интерстиции стенок долек отсутствуют, что имеет значение для определения активности туберкулезного процесса.

АлтГТУ 419 АлтГУ 113 АмПГУ 296 АГТУ 266 БИТТУ 794 БГТУ «Военмех» 1191 БГМУ 172 БГТУ 602 БГУ 153 БГУИР 391 БелГУТ 4908 БГЭУ 962 БНТУ 1070 БТЭУ ПК 689 БрГУ 179 ВНТУ 119 ВГУЭС 426 ВлГУ 645 ВМедА 611 ВолгГТУ 235 ВНУ им. Даля 166 ВЗФЭИ 245 ВятГСХА 101 ВятГГУ 139 ВятГУ 559 ГГДСК 171 ГомГМК 501 ГГМУ 1967 ГГТУ им. Сухого 4467 ГГУ им. Скорины 1590 ГМА им. Макарова 300 ДГПУ 159 ДальГАУ 279 ДВГГУ 134 ДВГМУ 409 ДВГТУ 936 ДВГУПС 305 ДВФУ 949 ДонГТУ 497 ДИТМ МНТУ 109 ИвГМА 488 ИГХТУ 130 ИжГТУ 143 КемГППК 171 КемГУ 507 КГМТУ 269 КировАТ 147 КГКСЭП 407 КГТА им. Дегтярева 174 КнАГТУ 2909 КрасГАУ 370 КрасГМУ 630 КГПУ им. Астафьева 133 КГТУ (СФУ) 567 КГТЭИ (СФУ) 112 КПК №2 177 КубГТУ 139 КубГУ 107 КузГПА 182 КузГТУ 789 МГТУ им. Носова 367 МГЭУ им. Сахарова 232 МГЭК 249 МГПУ 165 МАИ 144 МАДИ 151 МГИУ 1179 МГОУ 121 МГСУ 330 МГУ 273 МГУКИ 101 МГУПИ 225 МГУПС (МИИТ) 636 МГУТУ 122 МТУСИ 179 ХАИ 656 ТПУ 454 НИУ МЭИ 641 НМСУ «Горный» 1701 ХПИ 1534 НТУУ «КПИ» 212 НУК им. Макарова 542 НВ 777 НГАВТ 362 НГАУ 411 НГАСУ 817 НГМУ 665 НГПУ 214 НГТУ 4610 НГУ 1992 НГУЭУ 499 НИИ 201 ОмГТУ 301 ОмГУПС 230 СПбПК №4 115 ПГУПС 2489 ПГПУ им. Короленко 296 ПНТУ им. Кондратюка 119 РАНХиГС 186 РОАТ МИИТ 608 РТА 243 РГГМУ 118 РГПУ им. Герцена 124 РГППУ 142 РГСУ 162 «МАТИ» — РГТУ 121 РГУНиГ 260 РЭУ им. Плеханова 122 РГАТУ им. Соловьёва 219 РязГМУ 125 РГРТУ 666 СамГТУ 130 СПбГАСУ 318 ИНЖЭКОН 328 СПбГИПСР 136 СПбГЛТУ им. Кирова 227 СПбГМТУ 143 СПбГПМУ 147 СПбГПУ 1598 СПбГТИ (ТУ) 292 СПбГТУРП 235 СПбГУ 582 ГУАП 524 СПбГУНиПТ 291 СПбГУПТД 438 СПбГУСЭ 226 СПбГУТ 193 СПГУТД 151 СПбГУЭФ 145 СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380 ПИМаш 247 НИУ ИТМО 531 СГТУ им. Гагарина 114 СахГУ 278 СЗТУ 484 СибАГС 249 СибГАУ 462 СибГИУ 1655 СибГТУ 946 СГУПС 1513 СибГУТИ 2083 СибУПК 377 СФУ 2423 СНАУ 567 СумГУ 768 ТРТУ 149 ТОГУ 551 ТГЭУ 325 ТГУ (Томск) 276 ТГПУ 181 ТулГУ 553 УкрГАЖТ 234 УлГТУ 536 УИПКПРО 123 УрГПУ 195 УГТУ-УПИ 758 УГНТУ 570 УГТУ 134 ХГАЭП 138 ХГАФК 110 ХНАГХ 407 ХНУВД 512 ХНУ им. Каразина 305 ХНУРЭ 324 ХНЭУ 495 ЦПУ 157 ЧитГУ 220 ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

МИЛИАРНЫЙ И ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Милиарный туберкулез характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается только как поражение легких. Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного происхождения.

Рис. Туберкулез внугригрудныхлимфатическихузлов. Бронхожелезистый свищ. Бифуркационный лимфатический узел расположен у внутренней стенки промежуточного бронха и соединен с ним свищевым ходом. В легочной ткани множественные мелкие очаги бронхогенной диссеминации.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных специфических очагов в легких; в начале заболевания возникает преимущественно экссудативно-некротическая реакция с последующим развитием продуктивного воспаления.

Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенный и лимфогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь подострое или хроническое течение. Бронхогенные диссеминации представляют собой фазу обсеменения отдельных форм туберкулезного процесса.

При КТ все формы диссеминированного туберкулеза легких характеризуются развитием смешанных очаговых и интерстициальных изменений в легких. Наличие очагов различной формы и размеров является обязательным элементом КТ-кар-тины у всех больных. Степень выраженности интерстициальных изменений и их характер существенно зависит от длительности заболевания и патогенетического варианта его развития.

Гематогенные туберкулезные диссеминации отличаются преобладанием очаговых изменений в легких.

Острые мелкоочаговые и милиарные диссеминации характеризуются наличием в обоих легких большого количества мономорфных очагов, располагающихся на всем протяжении обоих легких от верхушек до диафрагмы и от грудной стенки до средостения. Очаги имеют правильную округлую или овальную форму, относительно четкие контуры, однородную структуру. Полости деструкции и эмфизема легких отсутствуют. Большинство очагов располагается в легочной ткани хаотично и установить их взаимосвязь с анатомическими элементами долек легкого обычно не представляется возможным. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок. В некоторых из них видны мелкие очаги. Часть очагов располагается в кортикальной и междолевой плевре.

Рис. Туберкулез внутригрудныхлимфатичес-кихузлов, осложненный бронхо-лимфогенной дис-семинацией. (а, б) высокоразрешающая КТ, легочное окно, уровень базальных сегментов нижних долей. В задних сегментах нижних долей обоихлегких, преимущественно в кортикальных отделах, множественные полиморфные центрилобулярные очаги, (в) КТ-ангиография, мягкотканное окно, уровеньле-вого главного бронха. В корне левого легкого крупные увеличенные лимфатические узлы.

Подострые гематогенные диссеминации характеризуются появлением в обоих легких множественных однотипных или полиморфных очагов. Очаги также располагаются на всем протяжении легких, однако в этих случаях их распределение не столь равномерное. Преобладают изменения в верхних долях легких, особенно в верхушечных сегментах. Здесь могут быть выявлены не только крупных очаги, но и небольшого размера инфильтраты с мелкими полостями деструкции, а также изолированные тонкостенные каверны.

Эти изменения более точно определяются при высокоразрешающей КТ, чем при обычном рентгенотомографическом исследовании. В нижних долях легких, особенно в базальных сегментах, количество и размеры очагов меньше, чем в верхних. Характерным является неравномерность и несимметричность поражения отдельных долей и сегментов легких, появление отдельных участков с более или менее выраженными изменениями.

Интерстициальные изменения у больных этой группы также значительно выражены, однако и они не имеют такого равномерного характера, как у больных с милиарными формами заболевания. Преобладают изменения относительно крупных интерстициальных структур, таких как междольковые перегородки, в то время как общее повышение плотности легочной ткани у этих больных не столь выражено. Утолщение междольковых перегородок и стенок мелких бронхов приводит к появлению характерной сетчатой деформации легочного рисунка, наиболее выраженной в зонах скопления очагов.

Рис. Туберкулез внутригрудныхлимфатическихузлов. Увеличение узлов бронхопульмональной группы правого легкого (а). Сдавление среднедолевого бронха с ателектазом средней доли (б). Гематогенная диссеминация (в, г).

Хронические гематогенные диссеминации характеризуются преобладанием очаговых изменений в верхних долях легких, прежде всего в верхушечных и задних сегментах. В базальных сегментах и в средних долях очаги отсутствуют или выявляются в небольшом количестве. В местах наибольшего скопления очагов, а также в инфильтратах, возникают полости деструкции различного диаметра.

Интерстициальные изменения характеризуются резким утолщением междольковых перегородок, стенок бронхов, появлением грубых тяжей в легочной ткани, направленных к плевре. Типичным является также уменьшение объема верхних долей легких при одновременном увеличении объема нижних.

Плотность легочной ткани в базальных сегментах может понижаться до -900. -950 HU, что свидетельствует о развитии эмфиземы. Одновременно с этими изменениями, в верхних долях легких возникают эмфизематозные буллы и участки па-расептальной эмфиземы, расположенные вдоль поверхности реберной, медиастинальной и междолевой плевры. Множественные воздушные полости приводят к оттеснению очагов и инфильтратов вглубь легочной ткани, к корню легкого. В заключительной стадии процесса эти изменения можно определить как «сотовое легкое».

Лимфогенные туберкулезные диссеминации отличаются некоторыми важными особенностями, на основании которых можно предполагать патогенетический механизм развития патологического процесса. К их числу следует отнести преобладание изменений в средних отделах легких, на уровне корней, и меньшая их выраженность в верхушечных и базальных сегментах легких. Наибольшие изменения обнаруживаются в передних и задних сегментах верхних долей легких, в верхушечных сегментах нижних долей, а также в язычковых сегментах и в средней доле. Другим отличительным признаком лимфогенной природы диссеминации является неравномерность поражения легких с чередованием измененных и неизменных участков легочной ткани. При этом расположение очагов и интерстициальных изменений соответствует границам определенного лимфатического коллектора, глубокого или поверхностного. Особенностью лимфогенных диссеминации является преобладание интерстициальных изменений, в зоне которых располагаются мелкие очаги.

Рис. Туберкулез внугригрудныхлимфатическихузлов. Увеличение узлов бронхопульмональной группы и легочной связки. Сдавление промежуточного бронха.

Рис. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Моно-морфные мелкие очаги расположены хаотично в обоих легких вне связи с интерстициальными структурами.

Рис. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, высокоразрешающая КТ. Мелкоочаговая двухсторонняя диссеминация, хаотичное расположение очагов в легочной ткани. В верхней доле левого легкого более крупные перибронхиальные очаги.

Рис. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. В верхней доле правого легкого крупные сливающиеся очаги с нечеткими контурами однородной структуры.

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. В верхушечных сегментах верхних долей легких крупные очаги сливаются с образованием инфильтратов неправильной формы. В одном из них (б) мелкая полость распада. Мелкоочаговая диссеминация в обоих легких.

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. Полиморфные очаги хаотично располагаются в легочной ткани. В верхних долях обоих легких тонкостенные каверны без уровней жидкости.

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. Крупные полиморфные очаги хаотично располагаются в легочной ткани на фоне эмфиземы. В некоторых очагах мелкие полости распада.

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез с типичными деструктивными инфильтратами в области верхушечных сегментов, высокоразрешающая КТ.

Рис. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ Очаговая диссеминация с парасептальной эмфиземой в кортикальных отделах легких.

Рис. Исход хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, высокоразрешающая КТ готовое легкое большим количеством полиморфных очагов в обоих легких.

Рис. Лимфогенный диссеминированный туберкулез, высокоразрешающая КТ. В обоих легких множественниe мелкие очаги на фоне выраженных интерстициальных изменений. Распределение очагов в легочной ткани неравномерное, с вовлечением в патологический процесс преимущественно глубокой лимфатической сети

Рис. Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких. Высокоразрешающая КТ. а. Прицельная реконструкция области левого легкого. Множественные инфильтраты по типу матового стекла, состоящие из милиарных очагов.

Рис. Лимфогенный диссеминированный туберкулез. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ. Множественные мелкие очаги расположены нафоне равномерного повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла, обусловленного утолщением мелких внутри-дольковых перегородок. Поражение глубокой лимфатической сети левого легкого.

В большинстве случаев в патологический процесс вовлекается глубокая лимфатическая сеть легкого, в результате чего изменения локализуются преимущественно в глубине легочной ткани, вдоль сосудов и бронхов. В каждой доле можно выявить один или несколько изолированных участков уплотнения легочной ткани неправильной формы, широким основанием обращенных к плевре, а вершиной к корню легкого.

На фоне неравномерного повышения плотности легочной ткани видны очаги различного диаметра, чаще милиарные, иногда более крупные, неправильной формы, с нечеткими контурами. Здесь же определяются резко утолщенные стенки мелких бронхов, уплотненные междольковые и межациноз-ные перегородки, сосуды с нечеткими контурами, линии Керли. Наряду с характерными изменениями в легочной ткани выявляют увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения, преимущественно бифуркационной и паратрахе-альной групп.

Величина измененных участков в пределах каждой доли легкого и количество пораженных долей может существенно различаться. У части больных в патологический процесс вовлекается вся глубокая лимфатическая сеть легких, у других эти изменения ограничиваются формированием нескольких небольших инфильтратов очаговой структуры в глубине легочной ткани. Крупные очаги в таких инфильтратах обычно отсутствуют. Множественные мелкие и милиарные очаги располагаются в стенках долек и ацинусов, при этом плотность легочной ткани в зоне их расположения повышается.

В тех случаях, когда патологические изменения локализуются преимущественно в кортикальных отделах легких, на границе поверхностной и глубокой лимфатической сети легкого, очаги располагаются в виде широкой полосы вдоль грудной стенки и средостения. При этом глубокие отделы легких и прикорневые зоны остаются малоизме-ненными.