Ателектазы легкого

Ателектазы легкого возникают в результате сдавления извне (коллапс легкого, компрессионный ателектаз) или вследствие нарушения проходимости трахеобронхиального дерева (обтурационный ателектаз).

В травматологической практике встречаются как обтурационные ателектазы, развивающиеся при закрытии просвета бронхов слизью, инородными телами, аспирированным желудочным содержимым или сгустком крови, так и компрессионные ателектазы — при пневмо — и гемотораксах. Двусторонний ателектаз легкого может привести больных к быстрой гибели.

Величина и распространенность обтурационного ателектаза в первую очередь зависят от уровня обтурации — чем выше расположено препятствие для движения воздуха, тем большие участки легких теряют свою воздушность.

Ателектаз развивается обычно не сразу, спадение участка легкого происходит постепенно. Процесс всасывания воздуха и связанное с этим спадение альвеол и мелких бронхов можно рассматривать как первый период в развитии ателектаза. В дальнейшем создающееся отрицательное давление в альвеолах ведет к расширению и переполнению кровью альвеолярных капилляров, повышению проницаемости их стенок и миграции жидкой части крови в просвет альвеол — развивается картина локального отека легких. Отсутствие своевременной помощи приводит к тому, что транссудат начинает постепенно сгущаться и замещаться соединительной тканью — наступает фаза склерозирования.

Таким образом, развитие обтурационных ателектазов можно условно разделить на три периода:

Первый период — спадение альвеол и мелких бронхов;

Второй период — прогрессирующая вазодилатация, транссудация, локальный отек легкого;

Третий период разрастание соединительной ткани, Склероз легкого.

Если в первом периоде качественное и полноценное лечение практически гарантирует успешную ликвидацию этого осложнения, а во втором периоде ликвидация ателектатического очага оказывается уже сомнительной, то в третьем периоде консервативные мероприятия практически бесперспективны — речь может идти только о резекции легкого.

Из этого следует, что при обтурационном ателектазе важно как можно скорее начать лечение, чтобы восстановить резко уменьшенный объем легочной поверхности, выключенный из процесса газообмена.

Диагностика обтурационных ателектазов основывается на установлении обтурирующего фактора при комплексном клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом обследовании.

Клиническая картина ателектаза легких определяется площадью поражения. При обширных ателектазах, захватывающих долю или целое легкое, на первый план выступают явления острой дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом, одышкой, тахикардией и быстрым повышением температуры тела. Выключение из функции дыхания больших площадей легких приводит к застою в малом круге кровообращения, перегрузке правого сердца, а при отсутствии своевременной помощи к прогрессирующей сердечной слабости.

Обширные ателектазы, закончившиеся склерозированием, могут впоследствии привести к хронической дыхательной недостаточности и резкому снижению трудоспособности больного.

При малых ателектазах процесс развивается медленно и клинически слабо выражен — обращают на себя внимание далеко не типичные для данного вида патологии тахикардия и медленное повышение температуры. Малые ателектазы, завершившиеся склерозированием вовлеченных в процесс альвеол и малых бронхов, могут рассматриваться как клиническое выздоровление.

При осмотре больных с ателектазом обращает на себя внимание типичная позиция на «больной» стороне и асимметрия дыхательных экскурсий грудной клетки (пораженная сторона отстает). Перкуторно соответственно проекции ателектаза определяется укорочение легочного звука. Аускультативно констатируется ослабленное везикулярное бронхиальное давление.

На рентгенограмме легких ателектазированный участок вырисовывается в виде затемнения, не всегда имеющего гомогенную структуру (рисунок зависит от периода развития ателектаза).

Лечение обтурационных ателектазов легких состоит из двух этапов: устранение обтурирующего фактора и лечение последствий ателектаза.

Консервативные мероприятия (ингаляции, физиотерапия, отхаркивающие препараты, горчичники, вибрационный массаж грудной клетки и др.), как правило, отнимают столь необходимое время и не дают желанного эффекта. Боязнь широкого использования бронхоскопии для лечения обтурационного ателектаза в настоящее время не может быть оправдана. Благодаря широкому внедрению этого метода в практику, развитию специального анестезиологического пособия, разработки более совершенных дыхательных моделей бронхоскопа и т. п. (Г. И. Лукомский, В. А. Михельсон, Friedel и др.) можно смело утверждать, что бронхоскопия является наиболее радикальным и эффективным методом борьбы с обтурационными ателектазами. Единственное условие — наличие подготовленных специалистов бронхолога и анестезиолога.

Не останавливаясь в данной работе на технике бронхоскопии, считаем целесообразным добавить, что, помимо устранения самого обтурирующего момента, бронхоскопия позволяет провести санацию трахеобронхиального дерева, что в свою очередь является весьма важным для последующего лечения.

Таким образом, как видно из сказанного выше, единственная возможность успешной ликвидации обтурационных ателектазов и их последствий определена как можно более ранним удалением обтурирующего фактора и последующим активным лечением.

После ликвидации обтурации, в зависимости от состояния показаны следующие терапевтические мероприятия: 1) дыхательная гимнастика; 2) двусторонняя вагосимпатическая новокаиновая блокада; 3) ингаляции увлажненного кислорода; 4) анальгетическая терапия; 5) отхаркивающие средства наряду с исключением медикаментов, угнетающих кашлевой рефлекс; 6) антибактериальная терапия; 7) дыхательные аналептики.

Этих мероприятий, проводимых наряду с лечением основной патологии, обычно оказывается достаточно для полного восстановления легочной вентиляции.

Как уже указывалось, компрессионный ателектаз возникает в результате сжатия легких скопившимися в плевральных полостях воздухом, кровью, транссудатом или экссудатом.

Диагностика компрессионного ателектаза практически не составляет трудностей, так как она основана на аускультации и перкуссии, дополняемых рентгеноскопией или рентгенографией.

Лечение. Единственно эффективным средством устранения компрессионного ателектаза является активная разгрузка плевральных полостей путем пункции или дренирования плевральной полости. Легкое при этом полностью расправляется.

В случаях несвоевременной или недостаточной разгрузки плевральных полостей компрессионный ателектаз приводит к дыхательной недостаточности. Особо опасен напряженный пневмоторакс, при котором не только развивается тотальный ателектаз, но и органы средостения мигрируют в противоположную сторону (флотация средостения). Последнее приводит к острым нарушениям функции кровообращения и ставит под угрозу жизнь больного. При компрессионном ателектазе, обусловленном напряженным пневмотораксом, разгрузка плевральной полости должна производиться немедленно и сразу, методом дренирования.

В случаях компрессионного ателектаза легкого, осложненного или осложняющего травматический пневмоторакс и не поддающегося аспирационному лечению пункциями и дренированием плевральной полости с активной или пассивной аспирацией плеврального содержимого, может быть применен метод форсированного расправления коллабированного легкого.

Методика состоит в следующем. Производится поднаркозная бронхиальная (желательно с миорелаксантами короткого действия). После введения тубуса бронхоскопа в трахею и последовательного осмотра доступных отделов трахеобронхиального дерева его устанавливают в просвете главного бронха пораженного легкого. Затем производят 2—3-кратную форсированную ручную вентиляцию этого легкого путем ритмичного, энергичного сдавливания дыхательного мешка (меха). Одновременно (это исключительно важно!) производят активную аспирацию содержимого из соответствующей плевральной полости через ранее введенный туда дренаж. Для аспирации можно использовать шприц Жане, электроотсос, вакуум-аппарат и т. п. В течение одного кратковременного наркоза такую процедуру можно проводить 2—3 раза. Для наркоза обычно достаточно применить эпонтол, сомбревин.

Давление, под которым воздух поступает в легкие, и разрежение, создаваемое в плевральной полости, должно контролироваться: давление газовой смеси в контуре аппарата во время форсированного вдоха не должно превышать 600—700 мм вод. ст., а величина раздражения в плевральной полости — 100—150 мм вод. ст.

Подобное форсированное расправление легкого можно проводить под наркозом или в условиях искусственной вентиляции легких и без бронхоскопии через обычную интубационную (трахеотомную) трубку или двухпросветную (типа Карленса, Кипренского и т. п.).

5. Синдром обтурационного ателектаза (рак легких)

Больные предъявляют жалобы на инспираторную одышку (с затрудненным вдохом) и кашель, сухой и свистящий вначале, а затем надсадный и мучительный. Причиной развития этого синдрома может быть первичный бронхогенный рак легкого или попадание инородного тела в просвет бронхиального дерева, что обусловливает соответствующую клиническую картину. Симптомы обтурационного ателектаза при исследовании органов дыхания: при общем осмотре обращает на себя внимание наличие цианоза кожных покровов, при осмотре грудной клетки с наличием выраженного ателектаза — уменьшение объема пораженной половины (пораженная часть грудной клетки западает вследствие падения внутрилегочного давления), межреберья сужены. При пальпации голосовое дрожание ослаблено или не проводится полностью.

При сравнительной перкуссии определяется тупой звук (при полном закрытии просвета бронха), при частичном сдавлении бронха или легкого при неполном ателектазе над его зоной определяется притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). При аускультации выявляется резко ослабленное везикулярное дыхание над зоной ателектаза, бронхофония ослаблена. Состояние сердечно-сосудистой системы у больного с обтурационным ателектазом: при осмотре, пальпации и перкуссии сердца верхушечный толчок и границы сердца смещены в больную сторону. При рентгенологическом исследовании легких определяется затемнение легочной ткани в области ателектаза, межреберья сужены, срединная тень перетянута в больную сторону, отмечаются более высокое стояние диафрагмы по отношению к здоровому легкому и смещение органов средостения в больную сторону при глубоком вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона). Диафрагма смещена вверх. Если причиной ателектаза является инородное тело, то при рентгенологическом исследовании выявляется соответствующая тень.

Прежде чем следовать каким-либо советам, проконсультируйтесь с врачом.

Ателектаз легких: причины, формы, признаки, диагностика, как лечить

Ателектаз – патологическое состояние, при котором ткань легкого теряет свою воздушность и спадается, уменьшая (порой значительно) его дыхательную поверхность. Итогом спадания части легкого становится снижение газообмена с нарастанием явлений кислородного голодания тканей и органов в зависимости от объема потерявшего свою воздушность участка.

Выключение правой или левой нижних долей снижает жизненную емкость легких на 20%. Ателектаз средней доли снижает его на 5%, а одного из сегментов любой из верхушечных долей – на 7,5%, заставляя включать в работу компенсаторные механизмы, которые проявляются в виде характерной для ателектаза симптоматики.

При этом, ателектаз нельзя путать с зонами физиологической гиповентиляции легких при нахождении здорового человека в состоянии покоя, не требующего активного потребления кислорода из воздуха.

Механизм образования ателектаза легких и его причины

1. Локальное сужение просвета бронхиального дерева:

В случаях сдавления снаружи опухолью легкого, расположенной рядом с бронхом; При локальном увеличении лимфоузлов, которое сопровождает воспалительные и опухолевые процессы; При процессах, происходящих в стенке бронха (бронхит с повышенным слизеобразованием или выделением гноя, опухоль бронха с ростом в просвет сосуда); Попадание инородных тел (аспирация рвотными массами, при поперхивании).

Как правило, этот механизм реализуется с дополнительно возникающим рефлекторным бронхоспазмом (сокращением гладкой мускулатуры бронхов), что еще больше суживает дыхательные пути.

2. Коллапс самой легочной ткани:

При снижении давления воздуха внутри альвеол (нарушение техники ингаляционного наркоза); Резкая смена окружающего воздушного давления (ателектаз летчиков-истребителей); Снижение выработки или отсутствие сурфактанта, приводящее к повышению поверхностного натяжения внутренней стенки альвеол, заставляя их спадаться (респираторный дистресс-синдром новорожденных) ; Механическое давление на легкое патологическим содержимым, находящимся в плевральных полостях (кровь, гидроторакс, воздух), увеличенным в размерах сердцем или крупной аневризмой грудного отдела аорты, крупным очагом туберкулезного поражения ткани легкого; При превышении внутритканевого давления над внутриальвеолярным (отек легких).

3. Подавление центра дыхания в головном мозге

Возникает при черепно-мозговых травмах, опухолях, при общем (внутривенный, ингаляционный) наркозе, избыточной подаче кислорода при искусственной вентиляции легких, при передозировке седативных препаратов.

4. Нарушение целостности бронха при одномоментном быстром механическом воздействии на него

Наблюдается во время операции (перевязка бронха как способ оперативного лечения при туберкулезе) или при его травме (разрыв).

5. Врожденные аномалии развития

Гипоплазия и аплазия бронхов, наличие сухожильных перегородок в виде внутрибронхиальных клапанов, пищеводно-трахеальные свищи, дефекты мягкого и твердого неба.

При всех равных возможностях, повышенным риском возникновения ателектаза легкого обладают следующие люди:

Классификация ателектаза легких

В зависимости от очередности вовлечения легких в патологический процесс:

Первичный (врожденный)

Возникает у детей, чаще сразу после их рождения, когда не происходит полное расправление легких с первым вдохом. Кроме описанных уже внутриутробных аномалий развития легких и недостаточной выработки сурфактанта, причиной его возникновения может становиться аспирация околоплодными водами, меконием. Основным отличием этой формы является изначальное отсутствие попадания воздуха из окружающей среды в спавшийся участок ткани легкого.

Вторичный (приобретенный)

Эта форма ателектаза возникает как осложнение воспалительных, опухолевых заболеваний органов как дыхательной так и других систем, а также при травмах грудной клетки.

Различные формы ателектаза легких

По механизму возникновения, среди приобретенных форм ателектаза различают:

Обтурационный ателектаз

Наблюдается при уменьшении площади поперечного сечения бронха по причинам указанным выше. Обтурация просвета может быть полной или частичной. Внезапное закрытие просвета при попадании инородного тела требует незамедлительных действий по восстановлению проходимости бронхиального дерева по той причине, что с каждым часом промедления снижается вероятность расправления спавшегося участка легких. Восстановление вентиляции легкого в случаях, когда полная обтурация бронха длилась более трех суток – не наступает.

Компрессионный ателектаз

Возникает при непосредственном воздействии на саму легочную ткань. Более благоприятная форма, при которой полное восстановление вентиляции легких возможно даже после довольно продолжительного периода сжатия.

Функциональный (дистензионный) ателектаз

Возникает в зонах физиологической гиповентиляции (нижние сегменты легких):

У лежачих больных; Перенесших тяжелые и продолжительные операционные вмешательства; При передозировке барбитуратов, седативных препаратов; При произвольном ограничении объема дыхательных движений, которое обусловлено выраженным болевом синдромом (перелом ребер, плеврит, перитонит); При наличии высокого внутрибрюшного давления (асцит различного происхождения, хронический запор, метеоризм); При параличе диафрагмы; Демиелинизирующие заболевания спинного мозга.

Смешанный ателектаз

При сочетании различных механизмов происхождения.

В зависимости от уровня обтурации бронхов и площади спадения легкого различают:

Ателектаз легкого (правого или левого). Пережатие на уровне главного бронха. Долевой и сегментарный ателектаз. Поражение на уровне долевого или сегментарного бронхов. Субсегментарный ателектаз. Обтурация на уровне бронхов 4-6 порядка. Дисковидный ателектаз. Дисковидные ателектазы развиваются в итоге сжатия нескольких долек, находящихся в пределах одной плоскости. Дольковые ателектазы. Их причина – сдавление или обтурация концевых (дыхательных) бронхиол.

Признаки наличия ателектаза легких

Яркость симптоматики, благодаря которой можно заподозрить возникновение ателектаза в легких зависит от ряда причин:

Скорости сжатия легочной ткани (выделяют острый и постепенно нарастающий ателектазы); Объема (размера) выключенной из вентиляции дыхательной поверхности легких; Локализации; Механизма возникновения.

Характеризуется увеличением частоты вдоха и выдоха в минуту, изменением их амплитуды, аритмичностью дыхательных движений. Изначально ощущение нехватки воздуха возникает при физической нагрузке. При нарастании или первично большой площади ателектаза, одышка появляется в покое.

Боль в грудной клетке

Необязательный признак. Появляется чаще всего при попадании в плевральные полости воздуха.

Изменение окраски кожных покровов

Обусловлено избытком углекислого газа в тканях. У детей, прежде всего, синеет носогубный треугольник. У взрослых появляется синюшность пальцев конечностей (акроцианоз), кончика носа.

Изменяются показатели работы сердечно-сосудистой системы

Пульс учащается (тахикардия); После кратковременного повышения артериального давления на начальных этапах, происходит его снижение.

У детей также наблюдается означенная симптоматика, которая наиболее ярко проявляется у новорожденных при первичном ателектазе. К ним присоединяется легко наблюдаемые втяжения межреберных промежутков при вдохе со стороны пораженного легкого, а также втяжение грудинной кости при поступлении воздуха в легкие.

Диагностика

При врачебной диагностике помимо заметных пациенту симптомов могут быть выявлены следующие признаки наличия ателектаза:

Звук при постукивании грудной клетки (перкуссии) в зоне ателектаза становится более коротким и менее звучным (притупление) в отличие от более «коробочного» в окружающих участках. Ослабление или полное отсутствие дыхания при аускультации в проекции ателектаза, асимметрия в движениях больной и здоровой половины грудной клетки. При ателектазе, охватывающем всё или почти всё легкое, происходит смещение сердца в сторону спавшегося органа. Это можно выявить при перкуссии границ сердца, по изменению локализации зоны верхушечного толчка, аускультации сердца.

Признаки ателектаза возникают на фоне уже имеющегося основного заболевания, утяжеляя порой и без того критическое общее состояние больного. Спадение сегмента (в некоторых случаях даже доли) легкого для больного может пройти незаметно. Тем не менее, именно эти мелкие спавшиеся участки могут стать первыми очагами пневмоний, тяжело протекающими у таких пациентов.

Уточнить наличие ателектаза, его локализацию и объем для определения тактики лечения помогает рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Его проводят минимум в двух проекциях. В более трудных случаях, для диагностики случаях прибегают к помощи томографии.

Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить наличие ателектаза:

Изменение плотности (затемнение) тени сжатого участка легких в сравнении с окружающими ее тканями, часто повторяющей контуры сегмента, доли; Изменение формы купола диафрагмы, смещение органов средостения, а также корней легких в сторону ателектаза; Наличие функциональных признаков бронхостеноза (необязателен, если механизм ателектаза не обтурационный); Сближение теней ребер на стороне поражения; Сколиоз позвоночника с направлением выпуклости в сторону ателектаза; Полосовидные тени на фоне неизмененных участков (дисковидный ателектаз) легких.

Ателектаз средней доли правого легкого на рентгеновском снимке

Прогноз при ателектазе легких

Внезапный одномоментный тотальный (субтотальный) ателектаз одного или двух легких, развившийся в результате травмы (попадание воздуха в грудную клетку) или во время сложных хирургических вмешательств практически во всех случаях заканчивается смертью сразу или в раннем послеоперационном периоде.

Обтурационные ателектазы, развившиеся при внезапной закупорке инородными телами на уровне главных (правый, левый) бронхов – также имеют серьезный прогноз при отсутствии экстренной помощи.

Компрессионный и дистензионный ателектазы, развившиеся при гидротораксе, с удалением причины вызвавшей их, не оставляют каких-либо остаточных изменений и не изменяют объема жизненной емкости легких в дальнейшем.

Существенно изменять прогноз восстановления функций сжатого легкого может присоединившаяся пневмония, которая после себя в этих случаях оставляет рубцовую, замещающую спавшиеся альвеолы, ткань.

1. Устранение механизма возникновения ателектаза с восстановлением вентиляции в этих участках

При обтурационном ателектазе:

Бронхоскопия с удалением инородного тела; Промывание слизистой бронхов антибиотиками, растворами с наличием ферментов (ацетилцистеин), антисептиками; Катетеризация бронхов с дренированием (отсосом) патологического содержимого; При позволяющем состоянии – дренаж положением (отхаркивание, активный кашель при расположении больного лежа на здоровой стороне грудной клетки).

При копрессионном ателектазе:

Плевральная пункция с удалением выпота и воздуха из полостей с устранением причин возникновения выпота и сообщения с окружающей средой; Хирургическое лечение опухолей легких и лимфоузлов, устранение полостных образований (кисты, абсцессы, некоторые формы туберкулеза).

При дистензионном ателектазе:

Дыхательная гимнастика с созданием высокого внутрибронхиального давления (надувание воздушных шариков); Ингаляция смесью воздуха и 5% углекислого газа для стимуляции дыхательного центра.

2. Искусственная вентиляция легких с добавлением кислорода

Проводится при развитии признаков дыхательной недостаточности тяжелой степени.

3. Коррекция нарушений кислотно-щелочного баланса в крови

Осуществляется назначением инфузионной внутривенной терапии на основании имеющихся у больного биохимических данных крови.

4. Антибиотикотерапия

Направлена на профилактику гнойных осложнений.

5. Посиндромная терапия

Включает устранение болевого фактора при его наличии, коррекции сердечнососудистой деятельности (нормализация пульса, артериального давления).

6. Физиотерапия

Массаж грудной клетки — один из методов лечения ателектаза легкого

Проводится для профилактики образования рубцов в легком, улучшения кровообращения в зоне ателектаза. Для этого в острой фазе применяют УВЧ-облучение, а в период выздоровления – электрофорез с лекарственными препаратами (платифиллин, эуфиллин и др.).

7. Лечебно-профилактическая физкультура и массаж грудной клетки

Направлены на улучшение работы дыхательной мускулатуры. Легкий вибрационный массаж способствует отхождению мокроты и слизи из бронхоальвеолярного дерева.

Видео: ателектаз легких в программе «Жить здорово!»