Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей:

1. Hoc: затрудненность дыхания, выделения из носа, носовые кровотечения.

2. Роль крыльев носа в дыхании.

3. Горло: охриплость голоса, афония.

Осмотр грудной клеточки:

1. Болезненность при пальпации грудной клеточки.

2. Форма грудной клеточки: обычная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически изменен­ная (бочкообразная, рахитическая), черта эпигастрального угла.

3. Асимметрия грудной клеточки: выпуклость либо западение разных областей.

4. Ширина межреберных промежутков.

5. Положение лопаток.

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубочайшее, рит­мичное, аритмичное (дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля).

8. Число дыханий за минуту.

9. Движение грудной клеточки при дыхании: равномерное ды­хание, отставание той либо другой половины грудной клеточки.

Пальпация грудной клеточки:

1. Болезненность межреберных промежутков.

2. Резистентность (эластичноcть) грудной клеточки.

3. Определение голосового дрожания.

4. Определение трения плевры на ощупь.

1. Данные сравнительной перкуссии: нрав перкуторного звука над разными областями грудной клеточки (легочный, коробочный, тимпанический, «мозаичный»).

2. Данные топографической перкуссии:

А) при наличии патологического очага (зона изме­ненного перкуторного звука) указать его размещение, размеры, форму;

Б) высота стояния верхушек легких впереди, сзади;

В) ширина полей Кренига;

Г) определение нижних границ легких;

Д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

1. Нрав главных дыхательных шумов (везикулярное, бронхиальное, их разновидности).

2. Побочные дыхательные шумы (мокроватые и сухие хрипы, крепитация, шум трения плевры). Их локализация, харак­тер, звучность, калибр хрипов.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

3.2.1. Статическое исследование грудной клетки

ü Спереди от надключичных областей, ключиц, подключичных областей до нижней апертуры грудной клетки.

ü В боковых отделах – от вершин подмышечных областей вниз.

ü Сзади – надлопаточные, межлопаточные области, лопатки, подлопаточные области.

— симметричность грудной клетки;

— соотношение переднезаднего и бокового разме­ров;

— выраженность над — и подключичных ямок, ямок Моренгейма (между дельтотвидной и большой грудной мышцей), над-, меж — и подлопаточных ямок;

— направление ребер: Визуально (если возможно) или Пальпаторно (пальцы располагают по ходу ребер);

— ширину межреберных промежутков: Визуально (если возможно) или Пальпаторно (пальцы располагают по ходу межреберий);

— симметричность лопаток, уровень стояния углов лопаток (осмотр прямо) и плотность прилежания их к грудной стенке (осмотр сбоку);

— величину эпигастрального угла: Визуально (если возможно) или Пальпаторно (большие пальцы обеих рук ладонной поверхностью плотно прижимают к реберной дуге, при этом образуется угол с вершиной у основания мечевидного отростка).

Суммируя все эти данные, определяют Форму грудной клетки:

ü нормальная — цилин­дрическая или коническая, соответствующая определенному конституциональному типу (нормостеническому, гиперстеническому, астеническому);

ü патологическая (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, кифосколиотическая и т. д.).

3.2.2. Динамическое исследование грудной клетки

1) При Осмотре оценивают:

— тип дыхания по участию в акте дыхания грудной клетки и (или) живота;

— глубину — по амплитуде дыхательных движений грудной или брюшной стенки;

— ритм дыхания — по интервалам между дыхательными движениями;

— число дыханий в минуту (для подсчета берут руку больного в облас­ти запястья и, имитируя, с целью отвлечения его внимания, под­счет пульса, по движениям грудной или брюшной стенки, незамет­но для больного, подсчитывают число дыхательных движений);

— соотношение продолжительности вдоха и выдоха.

— симметричность экскурсии грудной клетки при дыхании (оценивают равномерность участия половин грудной клетки в дыхательных движениях при обычном и глубоком дыхании): спереди по движениям реберных дуг, Сзади – лопаток.

2) Окружность грудной клетки определяют на уровне ниж­него угла лопатки — сзади, IV межреберья — спереди.

Затем на этом же уровне измеряется окружность грудной клетки при макси­мальном вдохе и при максимальном выдохе.

Разница между этими двумя показателями (в см) составляет Экскурсию грудной клетки.

Разница между окружностью грудной клетки при спокойном дыхании и максимальном вдохе (в см) составляет Экскурсию вдоха.

Разница между окружностью грудной клетки при спокойном дыхании и максимальном выдохе (в см) составляет Экскурсию выдоха.

3.2.3. Пальпация грудной клетки

Пальпацию проводят двумя руками, одновременно прикладывая их ладонной поверхностью на симметричные участки передней, бо­ковой, задней поверхности грудной клетки.

1) При определении Болезненности пальпируют:

ü Трапециевидные (симптом Штернберга – болезненность трапециевидных мышц при туберкулезе верхушек легких и диафрагмальном плеврите), большие грудные и межре­берные мышцы;

ü ребра, грудина, лопатки;

ü точки выхода межреберных нервов: по парастернальной, средней подмышечной и околопозвоночной линиям (точки Вааля).

2) Определение Резистентности грудной клетки. Сдавливают грудную клетку ладонями:

ü в переднезаднем направлении, прикладывают руки вертикально на область тела грудины спереди и середину грудного отдела позвоночника сзади;

ü с боков, прикладывая руки горизонтально по сред­ним подмышечным линиям, на уровне VII — VII ребер.

3) Определение Голосового дрожания.

Больной низким громким голосом произносит слова, содержащие согласную «Р», например, «тридцать три». Ладони обе­их рук или одной правой руки накладывают на симметричные участки грудной клетки пациента.

ü Передняя поверхность грудной клетки. Последовательно располагают руки горизонтально по среднеключичной линии в надключич­ных областях, I — III межреберьях. Сравнивают дрожание с обеих сторон. Далее прикладывают руку Только справа по межреберьям до уровня IV — V межреберий. При этом голосовое дрожание сравнивают на выше — и нижележащих участках грудной клетки.

ü Боковая поверхность грудной клетки. Пациент располагает руки за головой. В глубине подмышечных впадин располагают кисти рук 1 раз вертикально, затем горизонтально. Перемещают руки параллельно межреберьям по сред­ней подмышечной линии вниз.

üЗадняя поверхнос­ть грудной клетки. Пациент скрещивает руки на груди и опускает голову вниз. В надлопаточной области ладони располагают горизонтально, в межлопаточной — вертикально, ниже углов лопа­ток – по лопаточной линии вновь горизонтально.

4) Определение Трения плевры на ощупь.

Ладони располагают горизонтально по средней подмышечной линии на уров­не V — VIII межреберий одновременно с обеих сторон при глубоком дыхании пациента. При появлении трения плевры ощущают под руками «хруст», «скрип», «шуршание» и т. д.

Пример заключения для нормы:

Грудная клетка цилиндрической формы, соответ­ствует нормостеническому конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над — и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж,- подлопаточные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежут­ков 1,5 см. Ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.

Тип ды­хания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число ды­ханий 16 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 94 см, при максимальном вдохе — 97 см, при максимальном выдохе — 90см. Экскурсия грудной клетки — 7 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному типу, эпигастральный угол близок к прямому. Имеется выбухание пра­вой половины грудной клетки в нижних отделах аксиллярной об­ласти. Лопатки расположены асимметрично. Правое плечо распола­гается чуть выше левого. В грудном отделе позвоночника — небольшой сколиоз вправо, нижний угол правой лопатки расположен на 2 см выше левого, правая ключица — выше левой. Ширина межреберных промежутков слева 1,5см, справа — межреберья несколько выбухают, ширина их 2,5 см.

Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий 26 в минуту, вдох равен выдоху. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 86 см, при максимальном вдохе 88 см, при максимальном выдохе — 85 см. Экскурсия грудной клетки 3 см.

Грудная клетка при паль­пации безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание в нижних отделах правой аксиллярной области не проводится, а в осталь­ных областях определяется средней силы, равномерное. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Вывод: симптоматика сколиоза и синдрома гидроторакса

Схема истории болезни

History_Disease12345.doc

History_Disease12345.doc

5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.

3. Форма: овальная, круглая.

4. Поверхность: гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.

7. Болезненность при прощупывании.

8. Состояние кожи над ними.

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.

3. Сила мышц в баллах.

4. Болезненность мышц при ощупывании.

1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.

2. «Барабанные пальцы» — утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг). Размягчение костей. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.

3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривление позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.

И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА

2. Масса тела (в кг).

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

При спокойном дыхании _________

4. Соотношения между ними:

А) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40);

Б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55);

В) индекс Пинье = рост — (окружность грудной клетки + вес), (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).

II. Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

2. Придаточные пазухи носа — пальпация, перкуссия.

3. Гортань: охриплость голоса.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.

3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).

4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.

5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.

7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.

8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.

9. Болезненность при пальпации грудной клетки:

А) в местах, где имеется боль;

Б) трапециевидных мышц;

В) ребер и межреберных мышц;

Г) точек выхода межреберных нервов.

10. Резистентность грудной клетки.

11. Определение голосового дрожания.

12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска.

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторного звука), указать его расположение, размеры, форму;

2. Данные топографической перкуссии:

А) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

Б) ширина полей Кренига;

В) определение нижних границ легких (с указанием положения больного — горизонтального или вертикального);

Г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.

2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.

III. Система кровообращения

Исследование артерий и шейных вен

1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.