Ограниченная диссеминация легких

Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов.

Этим синдромом могут отображаться как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Поэтому, приступая к расшифровке данного синдрома, прежде всего, необходимо установить, патологией каких анатомических структур он обусловлен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких.

В большинстве случаев это может быть достигнуто уже самым простым путем — с помощью многопроекционного рентгенологического исследования. Наиболее часто синдромом ограниченного затенения отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии (в том числе и некоторые формы туберкулеза), сегментарные (долевые) ателектазы и циррозы, инфаркт легкого.

Разграничение этих патологических процессов основывается на учете следующих наиболее диагностически значимых характеристик: величины измененных сегментов (долей), структуры затенения, его эволюции. Среди разнообразных внелегочных процессов ограниченное затенение чаще всего дают скопления жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина их отличается большим разнообразием. Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумкованной, а количество ее различно и может скапливаться в различных отделах плевральной полости. Жидкий характер содержимого плевральной полости достоверно устанавливается при эхографии и компьютерной томографии.

Круглая тень. Круглая тень также представляет собой ограниченное затенение, но по специфичности своей формы она выделена в самостоятельней синдром. К нему относятся те случаи, когда ограниченное затенение во всех проекциях сохраняет форму круга, овала размерами более 1,5 см. Как и при ограниченном затенении, в случаях наличия круглой тени, прежде всего, необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне или внутрилегочно.

Среди внелегочных процессов синдромом круглой тени чаще отображаются кисты и локализованные мезотелиомы плевры, диафрагмальные грыжи, опухоли ребер.

Наиболее частыми внутрилегочными процессами, дающими круглую тень, являются опухоли (периферический рак, метастазы, доброкачественные опухоли), кисты, туберкулёз (инфильтративный, туберкулома), пороки развития (артериовенозные аневризмы, секвестрация легких), абсцесс легкого. Проводя дифференциацию этих процессов, наибольшее внимание следует обращать на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины.

Одиночную тень могут давать многие заболевания. Наличие нескольких теней более свойственно кистам, туберкулезу, метастазам. Множественные круглые тени, как правило, оказываются метастазами. Ровные и четкие контуры характерны для кист, доброкачественных опухолей, артериовенозных аневризм, а неровные и нечеткие — для периферического рака, инфильтративного туберкулеза, абсцесса. Неровные, но четкие контуры свойственны туберкуломе, секвестрации легкого.

При обнаружении обызвествлений надо думать о туберкуломе, гамартоме. Просветления встречаются при периферическом раке, абсцессе, туберкуломе, инфильтративном туберкулезе, секвестрации легких. Стабильность теневой картины свойственна всем доброкачественным образованиям, а ее изменчивость — воспалительным процессам, быстрое увеличение круглой тени

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации.

Очагами в рентгенологии называются округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 1,5-2 см, анатомической основой которых являются сегмент или субсегмент доли легкого. Возможно наличие одного, нескольких или множественных очагов. Если несколько очагов расположены рядом друг с другом, их обозначают группой очагов. Ограниченные диссеминации — это множественные очаги в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются: очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, вторичные очаговые пневмонии при аспирации пищевых масс, воды, крови.

Для очагового туберкулеза характерны преимущественная локализация в верхушках легких, отсутствие динамики в течение длительного времени. Одиночный очаг в любом отделе легкого, особенно у курящих мужчин старше 50 лет, должен, ввиду онкологической настороженности, первоначально трактоваться как периферический рак. При наличии нескольких очаговых теней, разбросанных по различным участкам легких, следует в первую очередь подумать об их метастатическое происхождении.

Дольковым ателектазам, возникающим при нарушении бронхиальной проходимости, свойственны строго сегментарная локализация и быстрая трансформация очагов в ограниченное затенение. Сходной картиной проявляются вторичные аспирационные пневмонии, но они отличаются большей динамикой, выраженностью клинических проявлений воспалительного процесса, указанием на факт аспирации.

Обширные очаговые диссеминации. К этому синдрому относятся поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента — распространенные диссеминации. Поражение обоих легких как органа в целом называют диффузной диссеминацией. По величине очагов различают 4 типа высыпаний: милиарные (до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), средне очаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9-15 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются: диссеминированный туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, карциноматоз.

Для острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерны диффузно-равномерная симметричная мономорфная милиарная или мелкоочаговая диссеминация при выраженных клинических проявлениях воспалительного процесса.

Подострому и хроническому диссеминированному туберкулезу свойственны преимущественная локализация изменений в верхушечном и задних сегментах, неравномерность диссеминации, полиморфизм очагов, склонность их к слиянию, наличие в легких фиброзных изменений.

Саркоидоз во второй стадии характеризуется симметричностью диссеминации, разнокалиберностью очагов, преимущественной их локализацией в периферических отделах легких, наличием интерстициальных изменений, увеличением бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Отличительными чертами пневмокониозов являются средняя величина очагов, их правильная округлая форма, ровные и четкие контуры, а также наличие выраженных интерстициальных изменений и обызвествлений. Обязательны указания на соответствующую профессиональную вредность. При гематогенном карциноматозе диссеминация распространенная, очаги множественные, средних и крупных размеров, правильной округлой формы с ровными четкими контурами. Интерстициальные изменения отсутствуют, лимфатические узлы средостения не увеличены. Типично быстрое увеличение размеров очагов.

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США

Ограниченная диссеминация легких

Существенное значение для диагностики имеет уточнение Расположения элементов диссеминаций. Преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также неравномерное распределение их в доле или сегменте свойственны диссеминированному туберкулезу с подострым и хроническим течением, преимущественное поражение прикорневых зон и наружных сегментов легких — саркоидозу, нарастание изменений сверху вниз (максимальное поражение нижних отделов легких) — метастатическому раку.

Отдавая дань симптому преимущественной Локализации, не следует забывать, что суждение о нем должно основываться на методически безупречном рентгенологическом исследовании. Мы нередко наблюдали ситуации, когда на основании детального изучения рентгенологической картины и дополнительных томограмм приходилось полностью менять представление о преимущественной локализации очаговой или смешанной диссеминации легких. Так, при массивных мелкоочаговых диссеминациях, по данным обзорной рентгенограммы, нередко создается впечатление о неравномерности их, об их нарастании сверху вниз. На основании томограмм в боковой проекции, выполненных у этих же больных, определяется совсем другая картина: равномерное распределение очагов по всем сегментам, неравномерное поражение лишь отдельных сегментов и т. д. Таким образом, оценка анализируемого симптома во многом зависит от полноты и качества рентгенологического исследования.

Форма, контуры, интенсивность и структура отдельных очагов. Наличие полостей распада. Форма отдельных мельчайших и мелких очагов округлая или овальная. Различие в форме проявляется с увеличением размеров элементов диссеминации. Например, при туберкулезе, силикотуберкулезе, реже при метастатическом раке, можно отметить неправильную полигональную форму очагов, их наклонность к слиянию и образованию конгломератов. Четкость контуров очагов зависит от их величины, густоты диссеминации и морфологического субстрата. Чем больше размеры очагов, тем легче проследить их контуры на рентгенограммах и томограммах. Это особенно важно при дифференциальной диагностике заболеваний, для которых характерна крупноочаговая диссеминация (метастатический рак, диссеминированный туберкулез, саркоидоз).

При метастатическом раке очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм). При саркоидозе очаги бывают с нечеткими контурами. При мелкоочаговых и особенно милиарных высьтаниях выявить характерные особенности контура каждого элемента практически невозможно.

Интенсивность тени зависит от величины патологического образования, а так как при диссеминациях элементы их образующие редко превышают 1-1,5 мм в диаметре, то этот признак существенного значения не имеет. Однако следует помнить, что при некоторых заболеваниях, сопровождающихся склерозом, отложением солей кальция, интенсивность очагов любого размера резко повышается.

Изучение Структуры очаговых образований возможно при их размерах более 4-5 мм. Под структурой мы понимаем однородность или неоднородность тени очага за счет деструкции или обызвествления. При туберкулезе наблюдаются как деструктивные изменения, так и отложение солей кальция, поэтому не только хронический, но и острый, и подострый диссеминированный туберкулез может дать полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссеминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссеминации. Наличие таких изменений уменьшает диагностические трудности, но только уменьшает, поскольку деструкция отдельных очагов может быть также при силикотуберкулезе, метастатическом раке и других заболеваниях.

Легочный рисунок. Изменение его (усиление, избыточность, деформация) является особой формой диссеминации, которую называют интерстициальной или ретикулярной. Этот термин отражает только видимую на рентгенограмме картину, которая может иметь разное объяснение и происхождение. Так, в частности, усиление легочного рисунка в периферических отделах легких может быть обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения при, митральном стенозе или при врожденном пороке сердца. Избыточность, усиление легочного рисунка, нечеткость его в прикорневых зонах в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических узлов свойствены саркоидозу II стадии, по К. Wurm (1960). Диффузное усиление рисунка, сопровождающееся развитием эмфиземы, наблюдается при пневмокониозах.

Легочный рисунок может быть изменен и при очаговой диссеминации. Это выражается полным его отсутствием или зонами ослабления, что наблюдается при тотальной милиарной или мелкоочаговой диссеминации. Зоны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза. В первом случае рисунок на ограниченном участке имеет характерную для воспаления сетчатость, избыточность и нечеткость линий, во втором — наблюдается отчетливая очерченность рисунка за счет периваскулярного и перибронхиального склероза.

Оглавление темы «Причины тонкостенных полостей в легких. Легочный рисунок»:

Отдельные очаги и ограниченные диссеминации — рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких

Отдельные очаги и ограниченные диссеминации

Определение

Очагом принято называть всякое ограниченное патологическое образование, расположенное в легочной ткани и дающее обособленную тень на рентгенограмме. Размеры тени очага бывают различными — от едва различимых (порядка 0,5 мм) до 1 см. В отдельных случаях, приведенных ниже, мы будем называть очагом затемнение несколько большей величины.

В легких может определяться один очаг (одиночный очаг), несколько очагов (немногочисленные очаги) и много очагов (множественные очаги). Если несколько очагов расположены поблизости друг от друга, их называют группой очагов. Немногочисленные и множественные, очаги могут быть рассеяны в легком на различном протяжении. В тех случаях, когда область распространения очагов не превышает на передней рентгенограмме высоты двух межреберных промежутков, говорят об ограниченной диссеминации.

Субстрат очаговых теней

Важнейшие заболевания, дающие синдром очаговых теней

Очаговые образования возникают в результате самых разнообразных поражений легких. Поэтому субстратом очаговой тени могут быть различные процессы — кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки отека, очаги воспаления, опухолевые узелки, инородные тела и др. Представление о морфологическом субстрате можно составить, если познакомиться с перечнем заболеваний, которые чаще других обусловливают одиночные очаговые тени или ограниченные диссеминации (табл. 38).

Перечисляя важнейшие причины очаговых затемнений, мы должны подчеркнуть, что на практике большинство очагов обусловлено воспалительными изменениями легочной паренхимы. Поэтому именно им будет уделено особое внимание в данной главе.