Метастазы в надпочечники (метастатические опухоли надпочечников)

Многие злокачественные опухоли могут метастазировать в надпочечники. Метастазы в надпочечнике могут быть выявлены практически при любой злокачественной опухоли, тем более при сильно запущенных (диссеминированных, распространенных) формах заболевания. Вероятно, одна из причин для этого является интенсивное кровообращения надпочечников, несмотря на их относительно небольшой вес и объем. Однако, биологические особенности опухоли (которая дает метастазы в надпочечник) также имеют существенное значение. Во — первых, рак (эпителиальная злокачественная опухоль) метастазирует в надпочечник значительно чаще, чем например, саркома. Среди раковых опухолей частота метастазирования в надпочечники также существенно отличается. Чаще всего в надпочечниках выявляются метастазы рака легкого, рака почки, рака молочной железы, толстой кишки, желудка. С точки зрения хирургии надпочечников, по нашему мнению, да и по данным многих авторов, большое практическое значение представляют пожалуй метастазы в надпочечники рака почки и рака легкого. В основном по той причине, что они чаще чем при других формах рака бывают солитарными (то есть единственными). Иными словами, вероятность ситуации, когда у больного один единственный метастаз в надпочечнике, гораздо выше при раке почки, чем например, при раке молочной железы или желудка. Поэтому, большая часть больных, оперированных по поводу метастаза в надпочечник – это пациенты раком почки. Нередко операция выполняется также при раке легкого, или толстой кишки. При этом, каждая опухоль безусловно имеет свои особенности, в том числе метастазирования в надпочечник. Например, рак почки часто метастазирует в надпочечник после удаления почки (иногда спустя многие годы), а при раке легкого нередко метастаз выявляется одновременно с первичной опухолью. Иногда даже бывают ситуации, когда нелегко установить правильный диагноз, отличить, например, рак легкого с метастазом в надпочечнике от рака надпочечника с метастазом в легкое. В таких ситуациях необходимо комплексное обследование, где важную роль играет биопсия опухоли.

Здесь уместно отметить, что подходы к хирургическому лечению метастазов в надпочечники в значительной степени зависит от квалификации лечебного учреждения, его диагностических возможностей, наличия нужных специалистов – онкологов, хирургов и т. д. В специализированных клиниках есть опыт удаления надпочечника при метастазах самых разнообразных опухолей, например рака щитовидной железы, слюнной железы, рака шейки матки, печени и т. д. Безусловно, лечение больных с метастазами в надпочечники не всегда (точнее далеко не всегда) ограничивается одной операцией или операцией вообще, и вот здесь опыт и возможности клиники имеют решающее значение.

Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика первичных и вторичных (то есть метастатических) опухолей надпочечника. Иными словами, впервые выявляя у больного опухоль надпочечника на первом этапе диагностики необходимо выяснить – первичная ли эта опухоль надпочечника или является метастазом опухоли, которая локализуется в другом органе. Для упрощения диагностического алгоритма больных с метастазами в надпочечники можно условно разделить на несколько групп:

• Метастаз в надпочечнике выявляется одновременно с первичной опухолью. Как правило, это происходит при обследовании или, как говорят, дообследовании пациента с уже диагностированной опухолью какого-либо органа, например, раком легкого. Здесь в большинстве случаев не возникает проблем с точки зрения диагностики в специализированных онкологических учреждениях.

• Бывают ситуации, когда выявляется опухоль надпочечника (метастаз), однако на данном этапе неизвестно метастаз ли это или первичная опухоль. Первичная опухоль иногда имеет меньше размеры и клинически четко не проявляется, а метастаз в надпочечнике может иметь симптомы, в связи с чем и пациент обращается к врачу. При формальном и неквалифицированном подходе этим пациентам можно на основании не всестороннего обследования поставить диагноз «опухоль надпочечника» и даже оперировать, что конечно грубая ошибка и может иметь катастрофические последствия. Решающее значение тут имеет качество и объем дальнейшего обследование. Во — первых, опытный рентгенолог на основании КТ-характеристики опухоли может высказаться о его возможной природе (метастазы или первичная опухоль). В любом случае, при выявлении узла в надпочечнике, обязательно исследование органов грудной клетки. Бывают иногда очень сложные для дифференциальной диагностики случаи, когда на первый план выходит биопсия опухоли.

• У больного с известным анамнезом онкологического заболевания (перенесшего лечение какого-либо опухолевого заболевания или будучи в процессе лечения) выявляется узел в надпочечнике. При формальном, и в принципе общепринятом подходе, такая ситуация расценивается как метастаз в надпочечник, что может привести к кардинальному изменению тактики лечения. В последнее время появляются публикации, что практически в 30% случаев эти узлы не метастазы, а самостоятельные опухоли надпочечников, которые по тем или иным причинам до этого не были выявлены. Важное значение имеет в таких случаях биопсия опухоли надпочечника.

© 2012-2013 Adrenalsurgery. ru

Диагностика и лечение опухолей печени (рака печени) | Многопрофильная клиника Союз скачать dle 12.1

Вторичное злокачественное новообразование надпочечника

Рубрика МКБ-10: C79.7

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

По частоте обнаружения метастазов надпочечники занимают 4-е место после лёгких, печени и костей: метастазы отмечают в надпочечниках в 9-27% случаев злокачественных новообразований других органов, причём нередко метастазы бывают двусторонними (в 41% случаев). По результатам аутопсий у 13 906 больных, умерших от онкологических заболеваний, частота метастазов в надпочечниках составила 3,1%. Чаще в надпочечники метастазируют рак лёгких (до 40%) и молочных желез (20-35%), реже — рак почек (1,2-10%), меланома (1-8,6%), опухоли ЖКТ, поджелудочной железы, семинома. Метастазы могут быть солитарными и множественными. В больших метастазах возможны некротические изменения. При разрушении метастазами более 90% ткани надпочечника у больных развивается надпочечниковая недостаточность.

Установлено, что вероятность метастатического поражения надпочечников при почечноклеточном раке зависит от стадии первичной опухоли и от того, локализована ли опухоль в верхнем полюсе почки. Возникновение в почечной вене опухолевого тромба также может быть предвестником метастазирования в надпочечники. Наличие опухолевого тромба в правой почечной вене отмечают только в 20% метастазов в правом надпочечнике, тогда как при обнаружении опухолевого тромба в левой почечной вене метастазы в надпочечнике выявляют в 67% случаев.

Метастазы в надпочечниках могут быть двусторонними и односторонними, одиночными (солитарными) и множественными. Двусторонние метастазы возникают примерно у 50% больных с метастатическим поражением данных желез и, как правило, бывают отражением далеко зашедшего метастатического процесса. Метастазы в надпочечниках в большинстве случаев сочетаются с метастазами в другие органы. Тем не менее изолированные очаги далеко не всегда служат проявлением первичной опухоли. Например, в исследовании 330 пациентов у 9,6% больных немелкоклеточным раком лёгкого обнаружены изолированные объёмные образования надпочечников по данным КТ, которые в 65% случаев оказались доброкачественной аденомой. Морфологический диагноз был установлен после проведения аспирационной биопсии, открытой биопсии или КТ в период последующего наблюдения. В других случаях наличие метастазов было подтверждено с помощью аспирационной биопсии, произведённой под контролем КТ. По данным же патологоанатомических вскрытий установлена более высокая частота доброкачественных опухолей надпочечников у пациентов с почечноклеточным раком по сравнению с общей популяцией. В отличие от первичных опухолей надпочечников метастазы считают неинкапсулированными образованиями. Обычно метастазы в надпочечниках свидетельствуют о диссеминации первичной опухоли и о плохом прогнозе. Однако в некоторых случаях при изолированных метастатических опухолях надпочечников у больных, подвергшихся радикальному лечению по поводу первичной опухоли, удаление поражённого надпочечника сопровождается длительной выживаемостью пациентов.

Этиология и патогенез [ править ]

Клинические проявления [ править ]

В большинстве случаев метастатические опухоли надпочечников бывают бессимптомными, и их обнаруживают случайно при проведении контрольного обследования. По результатам одного исследования только у 20 (4,6%) из 464 больных злокачественными новообразованиями были обнаружены клинические проявления метастатического поражения надпочечников. Согласно другим данным, частота бессимптомных метастазов в надпочечниках составила 61%. Метастазы больших размеров обычно проявляются болевым синдромом. Другие признаки злокачественных опухолей (снижение массы тела, слабость, анорексия и другие симптомы) характерны для любых генерализованных опухолей. Надпочечниковую недостаточность отмечают у 25% пациентов с клиническими проявлениями метастазов в надпочечники, и она возникает только при двустороннем поражении желез. Наиболее часто к развитию явного гипокортицизма приводит неходжкинская крупноклеточная лимфома. Реже его причиной служат метастазы бронхогенного рака лёгкого или опухолей другой локализации. Клинически значимое кровоизлияние вследствие метастазов в надпочечники обнаруживают исключительно редко, а в единичных случаях показана экстренная лапаротомия с целью остановки кровотечения

Вторичное злокачественное новообразование надпочечника: Диагностика [ править ]

Основное значение в диагностике метастатических опухолей надпочечников принадлежит данным анамнеза, а также результатам основных инструментальных методов визуализации (УЗИ, КТ и МРТ).

— Диагностика метастатического поражения надпочечника при обнаружении инцидентального (выявленного случайно) образования в железе упрощается при наличии соответствующего анамнеза у онкологического больного.

— Фазнопротивофазная МРТ — надежный метод дифференциальной диагностики бессимптомных узлов, случайно выявленных при очередном обследовании, с метастазами в надпочечниках.

При пункции образования надпочечника с последующим цитологическим или морфологическим исследованием можно уточнить предполагаемый диагноз. Однако, по мнению многих исследователей, данную процедуру можно проводить только у больных с диагностированной первичной опухолью, если существуют подозрения на метастатическое поражение надпочечников, поскольку при пункции гормонально активной опухоли надпочечника возможно усиление высвобождения гормонов, синтезируемых новообразованием. В случаях, когда гистологическая структура первичной опухоли не имеет сходств с клеточными элементами надпочечников (например, при опухоли лёгкого), морфологическую верификацию метастазов провести легко. Вместе с тем дифференцировать метастазы почечноклеточного светлоклеточного рака со светлоклеточной адренокортикальной аденомой (наиболее часто возникающая доброкачественная опухоль надпочечников) достаточно сложно даже патоморфологу. При микроскопическом исследовании метастазов рака почки в надпочечниках в большинстве случаев отмечают массивную экспансию метастазирования, вплоть до полного замещения надпочечника опухолевой тканью. Для углубленного гистологического анализа необходимы инновационные технологии в гистоморфологических исследованиях и, прежде всего, в иммуногистохимических. Тем не менее изза редкости метастатического поражения надпочечников проведение пункционной биопсии у всех больных гормонально неактивными опухолями надпочечников с целью обнаружения метастазов привело бы к большому количеству неоправданных биопсий.

С помощью ПЭТ (Позитро́нно-эмиссио́нная томогра́фия) можно провести дифференцированную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников с высокой чувствительностью и специфичностью (до 100%). Учитывая неинвазивность и высокую точность ПЭТ, этот метод служит альтернативой пункционной биопсии в диагностике метастатических поражений надпочечников. При использовании ПЭТ можно обнаружить другие скрытые метастазы на ранних стадиях и не проводить МРТ головного мозга и сцинтиграфию костей. Главными недостатками ПЭТ считают ограниченную доступность и высокую стоимость.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Вторичное злокачественное новообразование надпочечника: Лечение [ править ]

Ещё сравнительно недавно при обнаружении метастазов в надпочечниках больного с генерализованным метастазированием первичной опухоли считали некурабельным. Однако накопленный опыт проведения операций на лёгких и печени по поводу метастазов в них с удовлетворительными отдалёнными результатами послужил основанием для пересмотра отношения к хирургическим вмешательствам при метастатических опухолях надпочечников.

Метастатическое поражение надпочечников служит показанием к выполнению адреналэктомии (открытой или лапароскопической) при условии отсутствия других отдалённых метастатических очагов первичной опухоли. Поскольку метастатическое поражение надпочечников считают проявлением генерализации основного заболевания, в послеоперационном периоде целесообразно проведение адъювантной химиотерапии или лучевой терапии с учётом чувствительности первичной опухоли.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Безрецидивный период продолжительностью более 6 мес, по мнению большинства авторов, следует считать главным относительно благоприятным прогностическим фактором при метастатических опухолях надпочечников, поскольку он, вероятно, служит своеобразным маркером биологической агрессивности и злокачественности первичной опухоли. Если гистологическим типом метастаза надпочечника является аденокарцинома, продолжительность жизни пациентов больше по сравнению с теми, у которых первичная опухоль другого гистологического типа. У больных с неизвестной локализацией первичного рака и метастатическим поражением надпочечника прогноз крайне неблагоприятный: средняя продолжительность жизни после адреналэктомии составляет около 7 мес. В среднем 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения по поводу метастатического поражения надпочечника достигает 29-42%.

Диагностика опухолей надпочечников

• лабораторные (биохимические, гормональные) — для выявления патологии надпочечников наиболее часто определяют уровни адренокортикотропного гормона, кортизола, альдостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭА-сульфата), активность ренина и ангиотензина плазмы крови, суточную экскрецию адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты в моче;

• инструментальные — с целью топической диагностики используется ультразвуковое исследование с цветным допплеров-ским сканированием, компьютерная рентгеновская томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), в сложных случаях с целью дифференциальной диагностики — ангиография или селективная флебография с раздельным забором крови;

• в ряде случаев для верификации морфологической структуры образований надпочечников проводится аспирационная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ или РКТ с цитологическим исследованием.

Первичный альдостеронизм:

Основными причинами являются альдостерома (70%) и неаденоматозная двусторонняя гиперплазия надпочечников (30%).

Симптомы первичного альдостеронизма:

Симптомы определяются влиянием альдостерона на транспорт ионов натрия и калия.

Задержка натрия вызывает гиперволемию. Комплекс гемодинамических и электролитных нарушений может привести к развитию артериальной гипертензии. Часто подавляется секреция инсулина и снижается толерантность к углеводам. Дефицит магния также вызывает гипертензию. В свою очередь, артериальная гипертензия может вызвать ангиоспазм сетчатки вплоть до гипертонической ретинопатии. При лабораторных исследованиях выявляется гиперсекреция альдостерона и низкая активность ренина в плазме крови.

Диагностика:

На РКТ альдостерома выявляется в виде объемного образования овальной формы, обычно небольших размеров (1-2 см). Данную опухоль необходимо дифференцировать с кистами, которые имеют округлую форму, но иногда такую же плотность, как и альдостеромы (Акберов Р.

Ф. и др., 2002). Низкая плотность опухоли (в пределах — 15±10 HU) объясняется значительным содержанием липидов в клетках. Опухоль обычно гомогенная, с четкими, ровными контурами. Иногда видна капсула.

Капсула не прослеживается.

Феохромоцитома:

Феохромоцитома (хромаффинная параганглиома) — опухоль из хромаффинных клеток, продуцирующая избыточное количество катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина). Феохромоцитома может развиться из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников (90%) и может быть вненадпочечниковой локализации (у детей до 30%). Их обычное распространение — по ходу цепочки симпатических ганглиев, область ворот почек, мочевой пузырь. Двустороннее расположение опухоли наблюдается в 9-10% (Меликов М., 1977; Mitschke H., Schafer H, 1981). В 10% случаев феохромоцитомы могут озлокачествляться, превращаясь в феохромобластомы.

Симптомы феохромоцитомы:

Симптомы: основным симптомом болезни у подавляющего большинства больных является артериальная гипертония. Из-за внезапного повышения давления может появиться растяжение и набухание шейных вен со значительным увеличением окружности шеи. Часто отмечается выраженная тахикардия. Продолжительность приступов вариабельна — от нескольких минут до многих часов. Купировать кризы можно лишь специфическими адренолитиками.

Диагностика феохромоцитомы:

Диагноз феохромоцитомы устанавливают при обнаружении повышенных количеств катехоламинов или их метаболитов в суточной моче. Из лабораторных методов наиболее достоверным является анализ мочи, собранной в течение 3 часов после приступа. Точность методики достигает 95%. Такие исследования рекомендуется проводить несколько раз.

Аденома надпочечника:

Аденома надпочечника, вызывающая картину болезни Иценко-Кушинга (кортикостерома). Клиническая картина гиперкортицизма весьма специфична, поэтому у значительной части больных нозологическая диагностика не представляет больших трудностей. Центрипетальное «кушингоидное» ожирение, «горбик» на задней поверхности шеи, «луноподобное» лицо багрово-красного цвета с цианотическим оттенком, широкие атрофические «стрии» на передней стенке живота и молочных железах, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена и половой функции, остеопороз и гипокалиемия позволяют заподозрить гиперпродукцию кортизола надпочечниками.

Симптомы аденомы надпочечников у мужчин и женщин:

Частым диагностическим симптомом является усиленный рост волос на лице, туловище, конечностях у женщин. Характерный симптом — нарушение менструальной функции у женщин, импотенция у мужчин. При кортикостеромах с выраженной активностью могут быть изменения в щитовидной железе, пищеводе, вплоть до перфорации, изъязвлений и кровоизлияний, в эндокарде вплоть до эндокардита, остеопороз позвоночника. При отсутствии ярких внешних клинических признаков, важнейшее, а подчас определяющее значение имеет оценка лабораторных гормональных показателей.

Андростерома:

Андростерома — это опухоль коры надпочечника, продуцирующая избыточное количество андрогенов. Эти достаточно редкие опухоли (1-3% всех новообразований надпочечников) выявляются во всех возрастных группах, но преимущественно у женщин в возрасте до 40 лет. Симптоматика при андростероме характеризуется быстрой вирилизацией. У девочек отмечаются рост волос на лобке по мужскому типу, увеличение клитора в пубертатный период, отсутствие роста молочных желез и менструаций, усиленное развитие мускулатуры, появление мужского тембра голоса. У мальчиков наблюдаются признаки преждевременного полового созревания.

Кортикоэстрома:

Кортикоэстрома — это гормонально-активная опухоль коры надпочечников, исходящая из сетчатой и пучковой зон, избыточно продуцирующая эстрогены, а в ряде случаев и глюкокортикоиды. Проявляется эстрогено-генитальным синдромом вследствие преобладания эстрогенов и снижением выработки андрогенов. Отмечается гинекомастия, снижение либидо, импотенция, атрофия яичек, оволосение по женскому типу.

Метастазы в надпочечники:

При внедрении в медицинскую практику ультразвукового исследования, радиологических методов топической диагностики с высоким разрешением, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, у обследуемых по разным поводам пациентов стали обнаруживаться образования в надпочечниках, которые до этого клинически себя никак не проявляли. В большинстве случаев речь идет об относительно небольших новообразованиях, размерами от 0,5 до 6 см в диаметре. Эти опухоли стали называть инциденталомами.

Рак коры надпочечников:

Рак коры надпочечников — наиболее тяжелое поражение. Смертность от этой формы злокачественных новообразований высока, т. к. больные обращаются к онкологам уже в запущенных стадиях. Причиной этого является нехарактерная клиническая картина — неопределенные боли в брюшной полости, поясничной области, подреберье, общая слабость, продолжительный подъем температуры, снижение аппетита, потеря массы тела. От начала болезни до постановки диагноза проходит несколько месяцев. К этому периоду у трети больных выявляются метастазы в легкие, кости, иногда они являются первыми симптомами.

Киста надпочечников:

Относительно небольшую группу больных составляют пациенты с кистами надпочечников. При вскрытиях их обнаруживают менее чем у 1% умерших, при РКТ — в 2%. Большинство надпочечниковых кист — либо эндотелиальные (лимфангиоматозные или ангиоматозные), либо псевдокисты, возникшие после кровоизлияний в нормальную или опухолевую ткань. Большие кисты можно пропальпировать в виде образований в брюшной полости. Они могут вызывать ноющие боли или симптомы сдавления органов ЖКТ. При неопластических кистах симптомы те же, что у основного заболевания.

Лучевая диагностика кист надпочечников:

Размеры чаще 65±55 мм. Форма в большинстве случаев округлая, контуры ровные, четкие, структура однородная, иногда — неоднородная. Гипоэхогенная на УЗИ. Плотность на КТ — 10 HU, после внутривенного усиления в 16% наблюдается повышение плотности на 10±5 HU. Капсула выявляется в 100%, кальцинаты в 50%. Ткань надпочечника не сохраняется. Показана тонкоигольная биопсия кисты под контролем УЗИ, РКТ. Противоположный надпочечник не изменен. При геморрагическом содержимом кисты, наличии клеток надпочечниковой ткани показано хирургическое лечение.