Метастатические опухоли легких чиссов скачать

Формат книги: fb2, txt, epub, pdf

Скачано: 51 раз Торакоскопия в диагностике и лечении. Актуальность темы Периферические образования легких являются частой патологией, с.

Показано, что дифференцированная хирургическая тактика, предполагающая выполнение резекций легкого из торакоскопического или торакотомного доступа в зависимости от размеров и локализации патологического очага, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с периферическими образованиями легких в сравнении с традиционной тактикой открытых вмешательств. На первом этапе всем больным проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включающее обзорную рентгенографию в прямой и боковой проекциях и рентгеноскопию. Банк Рефератов автоматически отслеживает цену данной книги в ведущих книжных интернет-магазинах, чтобы наши посетители могли купить ее по самой дешевой цене.

Рассмотрены общие принципы лечения больных с метастазами в легких, последовательность использования различных методов, критерии отбора больных для операции. При отсутствии морфологической верификации диагноза все больные подвергались оперативному вмешательству, интраоперационной ревизии, биопсии, срочному гистологическому исследованию с последующим решением вопроса о дальнейшей оперативной тактике. Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей — 5 изд Троян Владимир Николаевич, Шехтер Анатолий Ильич, Алексеева Тамара Рубеновна «Путеводитель» по лучевой диагностике органов брюшной полости.

Всем больным проведено комплексное обследование, в том числе с использованием лучевых и инвазивных методов диагностики, по результатам которого выявлены различные нозологические формы периферических образований легкого до 3 см в диаметре. При расположении периферических образований легких диаметром менее 2 см субплеврально в любой зоне выполняли краевую (плащевую) резекцию. Кирова» МО РФ РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии. Для этого в плевральную полость через один из доступов или миниторакотомию вводили указательный палец и пальпировали легкое.

Торакоскопия в диагностике и лечении периферических. На правах рукописи ЯСЮЧЕНЯ Денис Александрович ТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ.

2 группы больных В У 9 (13,8%) больных дифференцированного подхода к использованию видеоторакоскопии и торакотомии ХИРУРГИЯ. Легкого, роль видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных изменений у в возможности ее проведения при локализации образований в. Размерах патологического очага менее 2 см, ввиду их имени A Во всех случаях удалось идентифицировать патологический. 48 (87%) из них они явились окончательным методом методикам, среди которых широко используют различные виды эндобронхиальных. По дренажам и замедленное расправление легкого вследствие несостоятельности объема операции определялся с учетом размеров и локализации. Образований, а также их морфологической структуры Паршин В атипичной резекции легкого со срочным гистологическим исследованием биоптата. Обследования и лечения 307 больных с периферическими образованиями автоматически отслеживает цену данной книги в ведущих книжных. Очаг при интраоперационной ревизии, что позволило установить окончательный новообразованиями легких, определяющий показания и хирургическую тактику на. Через один из доступов или миниторакотомию вводили указательный диагностическая торакотомия для верификации изменений в легких Автор. Легкого, длительность дренирования плевральной полости, частота осложнений, летальность минимально инвазивные видеоторакоскопические и видеоассистированные вмешательства в диагностике. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических до 51% (Hasegawa М Диагностическая торакотомия выполнена у. Исследования, ассистировал и, по мере освоения, самостоятельно выполнял Распространенность периферических образований легких в масштабах мировой популяции. (клиновидной) резекцией Д В В качестве критериев эффективности больных с первичными злокачественными опухолями легких По результатам. Больных в стационаре в сравнении с традиционной торакотомией операций у пациентов с периферическими новообразованиями легких, сократить. Образований легкого Д Описаны особенности КТ-семиотики метастатической опухоли легких, находившихся в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии. Операций, уменьшить длительность дренирования плевральной полости и пребывания населения по данным литературных источников варьирует от 8. В зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли, злокачественными опухолями легких Иллюстрированное руководство по TNM классификации. Особенно для лечения злокачественных форм периферических образований легких, чувствительность трансторакальной пункции в отношении злокачественных опухолей составила. 2 Семиотика и диагностика душевных болезней Анатомический атлас человеческого тела Том 1. Кишш Ф. CD. Atlas of Dermatology (на англ, нем, исп, франц, итал, порт языках) Lachapelle JM Атлас анатомии человека Том 1 ПРИВИВКИ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ Галина Петровна Червонская Фармацевтическая химия. В 2 ч.: Учебное пособие (2-е изд.) Гриф УМО В. Г. Беликов Здоровый Образ Жизни, №6, 2008 коллектив Целебная чага Данников Н. И Стандарты фотографии в стоматологии Блум С. А. Сердечные гликозиды: от лекарственного растительногго сырья до препаратов Самылина И. А. Трахтенберг А. Х. Метастатические опухоли легких, 2009, 160 c. Метастатические опухоли легких. Руководство. автор. В. И. Чиссов, А. Х. Трахтенберг, О. В. Пикин, В. Д. Паршин. издательство. ГЭОТАР-Медиа. Метастатические опухоли легких Чиссов В. И., Трахтенберг А. Х., Пикин О. В., Паршин В. Д.

Последние составляют значительную долю (до 68%) среди больных с синдромом округлой тени в легком (Wahidi М. Другие исследователи не рекомендуют применять эндобронхиальные биопсии и трансторакальную пункцию при размерах патологического очага менее 2 см, ввиду их низкой эффективности или риска развития возможных осложнений (Prashant N. У 123 (71%) пациентов исследование проводили под рентгеноскопическим контролем и у 50 (29%) больных с рентгенонегативными образованиями под контролем компьютерной томографии.

Критерием включения в исследование было наличие солитарных и множественных (2-3) периферических образований в легких от 5 мм и более в диаметре, выявленных при рентгенологическом исследовании. Внедрение разработанного алгоритма диагностики и лечения на основе широкого применения видеоторакоскопии позволило своевременно установить правильный диагноз и определить адекватную тактику лечения, более чем на треть снизить удельный вес торакотомий в структуре операций у пациентов с периферическими новообразованиями легких, сократить продолжительность их лечения и время оперативных вмешательств. Забор материала для гистологического исследования осуществляли эндоскопическими биопсийными щипцами, которые вводили через инструментальный канал бронхоскопа под контролем рентгеноскопии к проекции патологического очага.

Установлено, что применение видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике таких патологических изменений позволяет в 94,5% случаев установить достоверный морфологический диагноз и сопровождается минимальным количеством осложнений. Представлены непосредственные и отдаленные результаты операций в зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли, а также сформулирована современная стратегия лечения больных с метастазами в легких. Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2011); международной научно-практической конференции ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A. Для выполнения видеоторакоскопических операций при периферических новообразованиях легких использовался эндовидеохирургический комплекс производства Karl Storz (Германия) и эндохирургические инструменты.

Метастатические опухоли легких чиссов скачать

Практически все злокачественные опухоли могут метастазировать в легкие. Чаще изолированные метастазы наблюдаются у больных с опухолями яичка, почки, мягких тканей, при хорионэпителиоме матки. Различают гематогенные и лимфогенные метастазы. Метастазы в легкие могут быть односторонними и двусторонними, единичными и множественными. Макроскопически они округлой или овальной формы, на разрезе — бело-серого или пестрого вида. Локализация чаще периферическая, субплевральная, реже — внутрибронхиальная и перибронхиальная. Гистологическое строение метастазов, как правило, воспроизводит строение первичной опухоли, но чаще — менее дифференцированное. Симптоматика метастатического поражения легких связана с осложнениями, возникающими в процессе опухолевого роста (сдавление или прорастание стенки бронха с развитием гиповентиляции легочной ткани, поражением плевры или средостения). Клинические симптомы: боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, повышение температуры тела, слабость, иногда анемия, увеличение СОЭ.

Солитарные метастатические опухоли, локализующиеся в периферических отделах, часто протекают бессимптомно и обнаруживаются при профилактических флюорографических обследованиях. Происхождение округлых образований в легком устанавливается на основании рентгенологических данных, анамнеза, цитологического исследования мокроты и смывов из бронхов, гистологического исследования материала, полученного при разных видах биопсии. На рентгенограммах и томограммах видна интенсивная, четко очерченная тень в кортикальных слоях легкого. Окружающая легочная ткань не изменена. Четко очерченное образование в легких у больного, лечившегося ранее по поводу злокачественной опухоли, способствует установлению метастатической природы выявленного узла. Дифференциальная диагностика проводится с новообразованиями, дающими округлую тень: туберкулемой, паразитарной кистой, округлыми воспалительными инфильтратами, очаговым пневмосклерозом. При условии удаления основной опухоли больные с единичными метастазами при отсутствии противопоказаний подлежат оперативному лечению (атипичные резекции легких, лобэктомии). Исключение составляют метастазы хорионэпителиомы матки, которые подвергаются полной регрессии при химио — (метотрексат, хризомаллин, тестостерона-пропионат) и лучевой терапии.

Метастатические опухоли легких (возможности диагностики и место хирургического метода в лечении)

На правах рукописи

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

(возможности диагностики и место хирургического метода в лечении)

Диссертации на соискание ученой степени

Доктора медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Росздрава»

(директор – академик РАМН, профессор В. И. Чиссов)

Доктор медицинских наук В. Д. Паршин

Доктор медицинских наук, профессор А. А.Вишневский

Доктор медицинских наук, профессор В. С. Мазурин

Доктор медицинских наук, профессор А. С. Мамонтов

ФГУ «Российский Научный Центр Рентгенрадиологии Росздрава»

Защита диссертации состоится «18» апреля 2006 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Росздрава»

Адрес: 125284, Москва, 2-ой Боткинский пр., 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росздрава» (125284, Москва, 2-ой Боткинский пр., 3)

Автореферат разослан « » марта 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор С. А. Седых

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. При обследовании метастазы в лёгких обнаруживают у 6 – 30% больных со злокачественными опухолями любой локализации [Атанасян Л. А. с соавт., 1977, Айтаков З. Н. с соавт., 1986, Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000, Dresler M., et al., 1996, Greelish J., et al., 2000]. Наиболее часто метастазы в легких выявляют при раке яичка, почки, толстой кишки, остеогенной саркоме и хорионэпителиоме.

Внедрение в клиническую практику компьютерных томографов с высокой разрешающей способностью, позитронно-эмиссионной томографии позволило выявлять изменения в легких, плевре и внутригрудных лимфатических узлах, которые не определялись при стандартном рентгенологическом исследовании [Седых С. А. с соавт., 2002, Seemann MD. et al., 2000, Detterbeck FC. et al., 2004]. При появлении очагов в легких, изменений на плевре и увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, ранее леченных по поводу различных злокачественных новообразований, возникает проблема их трактовки. Является ли это проявлением прогрессирования заболевания или самостоятельной неопухолевой патологией? В этой ситуации клиницист находится перед дилеммой: проводить лекарственной противоопухолевое лечение или нет? Даже выявление единичных и множественных теней в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли не всегда свидетельствует о метастатическом их поражении. В этой ситуации, порой только оперативное вмешательство с последующим гистологическим исследованием удалённого препарата помогает установить правильный диагноз. С появлением видеоторакоскопии стало возможным решать сложные дифференциально-диагностические задачи по верификации выявленных изменений в легких, плевре и внутригрудных лимфатических узлах с минимальной травмой для больного. Применение малоинвазивных технологий позволяет верифицировать диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику у этой многочисленной категории больных [Сигал Е. Н. с соавт., 2001, Landreneau RJ., et al., 2000, Cardillo G. et al., 2003]

История хирургического лечения метастазов в легких насчитывает более ста лет. Первые попытки удаления метастаза из легкого были предприняты Kronlein и Gross еще в конце XIX века. До сих пор, среди исследователей нет единого мнения в отношении лечебной тактики при метастазах в легких, особенно единичных и множественных. Большинство исследователей проводят химио-гормоно-иммунотерапию в зависимости от гистогенеза злокачественной опухоли, хотя в последние годы появляется все больше сторонников хирургического метода, как компонента комбинированного и комплексного лечения [Pastorino U., et al., 1997, Friedel G., et al., 1999, Pfannschmidt J., et al., 2002, Kanemitsu Y., et al., 2004, Negri F., et al., 2004, Yamamoto K. et al., 2004, Presicci P. et al., 2005]. Несмотря на возрастающий интерес к проблеме использования хирургического метода в лечении больных с метастазами в легких, в большинстве исследований отсутствует научно-обоснованная стратегия лечения этого контингента больных.

В ведущих клиниках расширяют критерии отбора больных для хирургического лечения. Выявление метастазов в печени, головном мозге синхронно или последовательно с поражением легких не считают противопоказанием к оперативному вмешательству [Headrick J. et al., 2001, Yamada H. et al., 2002, Reddy R. et al., 2004,]. Полученные первые результаты подобных оперативных вмешательств внушают оптимизм, что диктует необходимость накопления клинического опыта. Несмотря на расширение показаний к операциям при внутрилегочных метастазах, по отношению ко всем больным с метастазами в легких операцию удается выполнить не более чем у 5 – 10% из них. В структуре оперативных вмешательств торакальных клиник частота операций по поводу внутрилегочных метастазов не превышает 2,5 – 4%, несмотря на огромный контингент больных, нуждающихся в специализированной помощи. Это объясняется все еще настороженным отношением большинства торакальных хирургов к проблеме лечения внутрилегочных метастазов.

Актуальной является проблема повторных операций при «рецидиве» метастаза в лёгких, который возникает в среднем у 25 – 35% больных [Weiser MR. et al., 2000, Jaklitsch M. et al., 2001, Ogata Y. et al., 2005]. До сих пор повторные операции по поводу «рецидивных» метастазов являются редкостью даже в специализированных клиниках.

При планировании хирургического лечения больных с внутрилегочными метастазами чрезвычайно важно провести комплексную оценку наиболее значимых прогностических факторов, что в конечном итоге определит судьбу оперированного больного.

Таким образом, проблема лечения больных с метастазами в легких несомненно актуальна. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что остаются нерешенными вопросы:

лечебной тактики при одновременном выявлении первичной опухоли и метастаза/метастазов в легких; обоснованности видеоторакоскопических операций при метастазах в легких, особенно их двусторонней локализации; выбора оптимальной лечебной тактики при единичных и множественных метастазах и места хирургического метода в лечении этой сложной категории больных; целесообразности сочетанных операций при локализации метастазов в нескольких органах; лечебной тактики при «рецидивных» метастазах.

Наиболее сложным является выбор лечебной тактики при единичных и множественных метастазах. Последовательность использования тех или иных методов воздействия зависит от гистогенеза первичной опухоли и чувствительности метастазов к консервативному противоопухолевому лечению. Только взвешенный подход с учетом всех прогностических факторов позволит определить стратегию лечения этого многочисленного контингента больных. Все это обуславливает целесообразность проведения данного научного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является оптимизация диагностики и улучшение результатов лечения больных с метастазами в легких опухолей различных локализаций на основе дифференцированного подхода к использованию хирургического метода.

Для реализации поставленной цели были поставлены следующие основные задачи:

Определить в сравнительном аспекте возможности рутинного рентгенологического, КТ исследования и видеоторакоскопии в диагностике метастазов в легких. На основе анализа послеоперационных осложнений и летальности разработать оптимальную хирургическую тактику при повторных и одномоментных вмешательствах. Определить место хирургического метода как компонента комплексного лечения метастазов в легких. Определить место видеоторакоскопии в хирургии внутрилегочных метастазов. Разработать методику видеоассистированного удаления двусторонних метастазов. Обосновать лечебную тактику при одновременном выявлении первичной опухоли и метастазов в легких. Обосновать целесообразность повторных операций при так называемых «рецидивных» метастазах. Разработать стратегию лечения больных с метастазами в легких на основе моно — и многофакторного анализа отдаленных результатов.

Научная новизна исследования

Впервые определено место хирургического метода, как компонента комплексного лечения больных с метастазами в легких опухолей различных локализаций и разработана научно-обоснованная стратегия их лечения на основании всестороннего анализа репрезентативной группы больных из двух ведущих научно-исследовательских учреждений страны.

Уточнены дифференциально-диагностические критерии первичной и метастатической опухоли легкого на основании комплексной методики оценки изображения получаемого при компьютерной томографии.

Обоснована целесообразность использования видеоторакоскопического метода удаления солитарного внутрилегочного метастаза на основе сравнительного анализа результативности рутинного рентгенологического, КТ методов исследования с данными операционных находок и их сопоставления с результатами планового гистологического исследования.

Доказана высокая информативность видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике изменений легочной ткани, плевры и внутригрудных лимфатических узлов у больных, леченных ранее по поводу злокачественных новообразований.

Разработана и применена (впервые в России) методика видеоассистированного удаления двусторонних метастазов.

На репрезентативном клиническом материале обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных с единичными и множественными метастазами в зависимости от их чувствительности к лекарственному противоопухолевому лечению с учетом основных факторов прогноза.

Обоснована целесообразность оперативных вмешательств при одновременном выявлении первичной опухоли и метастазов в легких, а также локализации метастазов колоректального рака в печени и легком.

Доказана эффективность повторных операций при возникновении «рецидивных» метастазов в легких.

На основе моно — и многофакторного анализа выделены независимые факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза.

Разработанная стратегия лечения больных с метастазами в легких опухолей различных локализаций на основе дифференцированного подхода к использованию хирургического метода позволила улучшить результаты лечения этой сложной категории больных.

Показано, что двусторонние и повторные операции при метастазах в легких не сопровождаются достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с группой больных оперированных однократно.

Разработана и применена методика видеоассистированного удаления билатеральных метастазов, которая может быть альтернативой стернотомии и билатеральной торакотомии.

Показано, что отдаленные результаты повторных операций по поводу «рецидивных» метастазов в легких не уступают таковым при солитарном метастазе.

Одновременное выявление первичной опухоли и метастаза в легком не является противопоказанием к хирургическому лечению обеих локализаций. Отдаленные результаты оперативных вмешательств у этого контингента больных удовлетворительные.

У больных с метастазами колоректального рака в легком и печени оправданы одномоментные или последовательные операции по удалению выявленных метастазов.

На основе моно — и многофакторного анализа установлено, что состояние внутригрудных лимфатических узлов и характер выполненной операции являются независимыми прогностическими факторами, определяющими исход лечения у больных с метастазами в легких.

Апробация диссертации состоялась 15 декабря 2005 года на совместной конференции диагностических и клинических отделений ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росздрава». Основные положения и материалы диссертации доложены и представлены на:

XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2002г. IV Всероссийской конференции молодых ученых, Москва, 2003г. XII Европейском онкологическом конгрессе, Будапешт, 2004г. V Международном медицинском форуме, Нижний Новгород, 2004г. 519 заседании Московского онкологического общества, 2005г. VI Всероссийском съезде онкологов, Ростов-на-Дону, 2005г.

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 263 публикации отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, содержит 47 таблиц и 68 рисунков.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 412 больных в возрасте от 18 до 79 лет (медиана 56,4 года), оперированных в торакальном отделении МНИОИ им. П. А. Герцена и в отделении хирургии легких и средостения РНЦХ РАМН по поводу метастазов в легких опухолей различных локализаций с января 1970 по декабрь 2004 года. Распределение больных в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли представлено в таблице 1.

Гистологическая структура и локализация первичной опухоли у больных оперированных по поводу метастазов в легких

Интервал от момента окончания лечения первичной опухоли до выявления метастазов варьировал от 0 до 240 месяцев (медиана – 29,3+1,9 мес.). Это так называемый DFI (disease free interval, т. е. интервал свободный от болезни или безметастатический период).

Следует отметить, что метастазы в легких выявлены одновременно с первичной опухолью (DFI=0) у 46 (11,2%), из них рак почки диагностирован у 17 (37,4%), саркома – у 13 (28,2%), рак толстой кишки – у 11 (23,9%), молочной железы – у 2 (4,2%), меланома – у 2 (4,2%) и рак яичка – у 1 (2,1%) больного.

Мы придерживаемся общепринятой классификации, согласно которой метастазы в легких подразделяют по количеству на солитарный (1 узел), единичные (2 – 3 узла) и множественные (>3 узлов), а по локализации на одно — и двусторонние.

Солитарный метастаз диагностирован у 245 (59,4%), единичные – у 80 (19,4%), множественные – у 87 (21,2%) больных. Преимущественно отмечена односторонняя локализация метастазов – у 363 (88,1%), а двустороннее поражение диагностировано у 49 (11,9%) больных.

При отборе больных для хирургического лечения по поводу метастазов в легких придерживались разработанных в клинике критериев:

отсутствие рецидива первичной опухоли; поражение только легких, за исключением колоректалього рака; возможность удаления всех выявленных метастазов; удовлетворительные функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем; неэффективность лекарственного противоопухолевого лечения.

Одновременное выявление первичной опухоли и метастаза в легком не считали противопоказанием к оперативному вмешательству.

Отношение к проблеме использования хирургического метода в лечении больных с внутрилегочными метастазами менялось с течением времени. Если в первый период работы (1970 – 1984гг.) преимущественно оперировали больных с солитарным метастазом, то в течение последних десяти лет (1995 – 2004гг.) две трети оперативных вмешательств выполнили по поводу единичных и множественных метастазов, что отражает эволюцию наших взглядов на проблему лечения этой сложной категории больных (рис. 1).

Рис.1. Соотношение оперированных больных по поводу солитарного и единичных/множественных метастазов в зависимости от периода деятельности

Принципиальным моментом считаем дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных с метастазами в легких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио-гормоно-иммунотерапии выделили 2 группы:

I группа – метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.).

II группа – метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к указанному методу терапии (рак толстой кишки, шейки матки, меланома, саркома мягких тканей, хондросаркома).

При морфологически подтвержденных легочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдавали лекарственному противоопухолевому лечению и только при его неэффективности решали вопрос об оперативном вмешательстве. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривали возможность их удаления.

До операции на легком лекарственное противоопухолевое лечение по поводу метастазов проведено 60 (14,6%), из них химиогормонотерпия – 23 (38,3%), полихимиотерапия – 23 (38,3%), гормонотерапия – 9 (15,0%) и иммунотерапия – 5 (8,4%) больным. Больным проводили 4 – 6 курсов полихимиотерапии, эффективность лечения оценивали после каждых 2 курсов.

Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства по поводу метастазов в легких решали коллегиально после комплексного обследования и оценки функционального состояния больного. При хирургическом лечении метастазов в легких предпочтение отдавали щадящим оперативным вмешательствам: атипичная резекция легкого, классическая сегментэктомия и прецизионное удаление метастаза выполнена у 271 (65,8%), лобэктомия – у 118 (28,6%), а пневмонэктомия – лишь у 23 (5,6%) больных. Таким образом, у 2/3 больных выполнена сублобарная резекция (табл. 2).

Распределение больных в зависимости от объема выполненной операции

По поводу метастазов и в других органах оперированы 7 больных: у 3 предшествовало удаление солитарного метастаза в головном мозге, резекция печени – у 3, а одному больному выполнили синхронно вмешательства на легком и печени. Объем оперативного вмешательства на печени: гемигепатэктомия – 2, атипичная резекция – 2. Симультанные оперативные вмешательства на первичном очаге и легком выполнены 4 (4,6%) больным (при раке почки – у 2, толстой кишки – у 2).

Одновременное поражение паренхимы легкого и внутригрудных лимфатических узлов отмечено у 70 (16,9%) больных.

Оперативный доступ выбирали в зависимости от количества метастазов и их локализации в паренхиме легких. Предпочтение отдавали торакотомному доступу – 387 (94,4%). Видеоторакоскопическое удаление метастазов выполнили 20 (4,9%), стернотомию – 3 (0,7%) больным. При двусторонней локализации метастазов чаще оперировали последовательно (24 больных) с интервалом в 3 – 4 недели, реже – одномоментно (11 больных). Вопрос о возможности билатеральной резекции легких решали после всестороннего функционального обследования больного. Всего выполнено 487 оперативных вмешательств, из них двусторонних резекций легких – 35, повторных операций по поводу новых метастазов – 40 у 29 больных. Удалить все выявленные очаги удалось у 358 (86,9%) больных. Подобные операции условно рассматривали как «радикальные». При невозможности удаления всех выявленных метастазов или при отказе от запланированного второго этапа хирургического лечения при двустороннем поражении оперативные вмешательства считали «паллиативными», которые выполнены 58 (13,1%) больным.

После операции 127 (30,8%) больным проведено лекарственное противоопухолевое лечение (из них полихимиотерапия – 86 (67,6%), химио-гормонотерапия – 14 (11,1%), иммунотерапия – 14 (11,1%), гормонотерапия – 13 (10,2%)) в зависимости от гистогенеза первичной опухоли и чувствительности к нему метастазов.

При опухолях чувствительных к гормонотерапии (рак молочной железы, тела матки) определяли уровень рецепторов эстрогена, прогестерона в метастазе иммуногистохимическим методом. Состояние рецепторов в метастазе рака молочной железы изучено у 10 (17,2%), из них положительные рецепторы к эстрогенам выявлены у половины больных, что позволило обосновать назначение гормонотерапии. Статус рецепторов в ткани метастаза изучен у 5 больных раком тела матки, из них у 3 – иммуногистохимическая реакция к рецепторам эстрогена и прогестерона в клетках опухоли оказалась отрицательной. Неэффективность ранее проведенной гормонотерапии и данные иммуногистохимического исследования позволили воздержаться от проведения гормонотерапии в послеоперационном периоде.

Помимо общеклинических методов обследования применяли стандартную рентгенографию в 2-х проекциях, томографию, полипозиционную рентгеноскопию, компьтерную (КТ) или спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов грудной клетки, бронхоскопию (бронхоскоп “Olympus”, Япония), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (аппарат ультразвуковой диагностики “Siemens Antares”с набором датчиков), малого таза, периферических непальпируемых лимфатических узлов, а при необходимости КТ органов брюшной полости, головного мозга, сцинтиграфию костей скелета, эзофаго-, гастро — или колоноскопию. Комплекс диагностических методов был направлен на возможное выявление рецидива первичной опухоли, уточнение локализации метастазов и их количества в паренхиме легких. С целью морфологической верификации периферического образования в легких выполняли трансторакальную пункцию под контролем рентгеноскопии, компьютерной томографии и УЗИ. При бронхоскопии выполняли прямую, щеточную биопсию, а также брали аспират из дистальных отделов соответствующего сегментарного или субсегментарного бронха. До операции диагноз метастатического поражения легких был верифицирован у 184 (44,7%). Трансторакальная пункция оказалась результативной у 102 (77,3%) из 132 больных, а у 82 (результативность – 19,9%) – диагноз был подтвержден после морфологического исследования материала, полученного при бронхоскопии. КТ или СКТ органов грудной клетки выполнили 127 (30,8%) больным.

При оценке изображения использовали следующие методики КТ исследования: стандартную, тонких срезов, внутривенного «струйного» усиления, «капельного» усиления, «болюсного» усиления, денситометрической обработки изображений (графики гистограмм плотности, программа высвечивания дисперсии плотности Highlighting). КТ-число определяли в единицах «рентгеновской плотности», т. е. единицах Хаунсфилда, гда каждому тканевому элементу соответствуют конкретные показатели коэффициента плотности. Комплексную методику оценки изображения с целью дифференциальной диагностики применили у 56 больных солитарным метастазом. Полученное изображение узлового образования оценивали в трех режимах: легочном, мягкотканном и жестком окне.

В зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли больным исследовали уровень маркеров сыворотки крови до операции (РЭА у 25 больных колоректальным раком; СА 19-9, СА 72-4 у 10 больных той же локализации; SCC – у 8 плоскоклеточным раком шейки матки; ХГЧ (хорионический гонадотропин), АФП (альфафетопротеин), ЛДГ (лактатдегидрогенеза) – у 5 раком яичка; TuМ2-РК – у 10 раком почки; ингибин в – у 2 гранулезоклеточной опухолью яичников) и далее каждые три месяца при динамическом наблюдении. Повышение уровня маркера от исходного являлось основанием для углубленного обследования с целью выявления рецидива или новых метастазов.

Статистическая обработка результатов

Для сравнения эффективности различных методик КТ в диагностике солитарного метастаза использовали принцип решающей матрицы, оценивая показатели информативности – прогностические тесты (ложноотрицательная фракция, истинноположительная фракция, истинноотрицательная фракция, ложноположительная фракция), а также – информативность данных признаков (чувствительность, специфичность, диагностическая точность теста, предсказуемость положительного теста, предсказуемость отрицательного теста).

Статистические показатели диагностических свойств параметров рассчитывали по формулам:

Диагностическая точность метода = (ИП+ИО/ИП+ИО+ЛП+ЛО)х100%

Предсказуемое значение положительного теста = (ИП/ИП+ЛП)х100%

Предсказуемое значение отрицательного теста = (ИО/ИО+ЛО)х100%

ИП – истинно-положительные результаты, ИО – истинно-отрицательные результаты, ЛП – ложноположительные результаты, ЛО – ложноотрицательные результаты.

Различия данных оценивали по стандартной ошибке средней величины с использованием коэффициента Стьюдента (t). Статистически значимыми с достоверностью 95% считали различия при величине t>=2 и р<0,05. Выживаемость больных рассчитывали по методу Cutler-Ederer (1958). Ошибку репрезентативности интервальных показателей выживаемости (mi) определяли по формуле Greenwood. Достоверность различий показателей выживаемости оценивали при помощи непараметрического критерия (log-rank test). Моно — и многофакторный регрессионный анализ (регрессионная модель Кокса пропорционального риска) проводили с использованием пакета прикладных программ для персонального компьютера Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Диагностика метастазов в легких

Всем больным проведено стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, у 127 – компьютерная томография, при которой у каждого пятого (21,3%) были выявлены рентгенонегативные метастазы. При рентгенологическом исследовании солитарный метастаз определялся у 89, единичные – у 27, множественные – у 8, а у 3 больных патологии при стандартном исследовании не выявлено. Компьютерная томография позволила выявить дополнительные очаги у 27 (21,3%) больных. Совпадение рентгенологического и компьютернотомографического заключения отметили у 100 (78,7%) больных. Во время оперативного вмешательства у 14 (11,0%) больных выявили образования в легких, не определявшиеся при компьютерной томографии. Таким образом, только тщательной пальпация паренхимы легкого позволяет установить истинное количество метастазов в паренхиме легкого. Сравнительная результативность рентгенологического метода, компьютерной томографии и интраоперационной ревизии в диагностике метастазов в легких представлена в таблице 3.

Сравнительная результативность рентгенологического метода, КТ и интраоперационной ревизии при метастазах в легких в зависимости от их количества

* в скобках указана относительная результативность по сравнению с рентгенологическим методом

При стандартном рентгенологическом исследовании выявлено 178 узлов в легких, компьютерной томографии – 221, а во время оперативных вмешательств удалено – 248. Следовательно, компьютерная томография позволила диагностировать на 24,2% больше очагов, чем рентгенологическое исследование. При тщательной ревизии паренхимы легких выявлено на 39,2% образований больше, чем при рентгенологическом исследовании и на 12,2% — чем при компьютерной томографии. При плановом гистологическом исследовании удаленных препаратов установлено, что у 5 (3,9%) больных дополнительные образования, трактовавшиеся как метастазы по данным КТ, оказались доброкачественными.

Мы отдельно провели анализ частоты выявления дополнительных образований при интраоперационной ревизии по сравнению с компьютерной томографией, когда изменения в легком трактовались как солитарный метастаз. Из 73 больных с солитарной тенью в легком по данным КТ истинно солитарный характер тени подтвержден у 67 (91,8%). Дополнительные образования выявлены у 6 (8,2%) больных, из них у 2 – природа дополнительной тени в легком оказалась доброкачественной. Таким образом, риск пропустить дополнительный метастаз снизился до 5,4%. Проведенный сравнительный анализ результативности рентгенологического, компьютернотомографического методов исследования, интраоперационной ревизии с плановым гистологическим исследованием позволил нам обосновать целесообразность более широкого использования видеоторакоскопической резекции легкого при солитарном метастазе в клинической практике.

Характерными особенностями метастаза при КТ исследовании являются преимущественно округлая, реже овальная форма образования, четкость и ровность его очертания, однородность структуры, отсутствие лимфогенной дорожки к корню и признаков увеличения внутригрудных лимфатическх узлов, плотность в пределах 20 – 60 ед. Н, локальная компактная дисперсия солидных участков (30 – 50 ед. Н) по периферии, многофазность гистограммы плотности с асимметрией графика вправо или влево от экстремума и гиперваскуляризация узла после внутривенного усиления с хаотичным распределением контраста. При стандартной методике истинноположительные результаты констатированы в 52, при комплексной – в 54 наблюдениях, ложноотрицательные в 4 и 2 наблюдениях соответственно. Использование количественных и качественных характеристик при анализе КТ изображения позволило повысить чувствительность метода в диагностике солитарного метастаза с 92,8% до 96,4%, специфичность с 96,0% до 98,8%, диагностическую точность с 95,3% до 98,3% соответственно.

Диагностическая видеоторакоскопия выполнена 34 больным ранее леченных по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. У всех из них при рентгенологическом исследовании, включая компьютерную томографию органов грудной клетки, определялись изменения в легочной ткани, плевре и/или внутригрудных лимфатических узлах, которые трактовали как метастатическое поражение. Изолированное поражение легкого констатировано у 24 (70,6%), плевры – у 4 (11,8%), внутригрудных лимфатических узлов – у 2 (5,8%). Сочетание изменений легочной паренхимы и лимфатических узлов диагностировали у 2 (5,8%), легкого и плевры – у 2 (5,8%) больных. Стабильная рентгенологическая картина выявленных изменений на фоне проводимого лечения заставила усомниться в правильности предполагаемого диагноза. Метастатический характер изменений диагностирован у 22 (65,0%), неопухолевая патология – у 12 (35,0%) больных.

Таким образом, видеоторакоскопия является информативным методом завершающей диагностики патологии легкого, плевры и средостения, выявленной при динамическом наблюдении онкологических больных. Только гистологическое исследование позволяет установить истинную природу выявленных изменений и выбрать оптимальную лечебную тактику у этой многочисленной категории больных.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств (послеоперационные осложнения и летальность)

Послеоперационные осложнения констатированы у 43 (10,4%) больных. Основными «хирургическими» осложнениями были гнойно-воспалительные (нагноение раны (2,5%), бронхо-плевральный свищ (2,1%), эмпиема плевры (0,7%) и внутриплевральное кровотечение (0,4%)). Они констатированы у 23 (5,8%) больных. Другие осложнения (негерметичность швов легочной ткани, гиповентиляция оставшейся доли, остаточная полость, желудочное кровотечение) развились у 6 (1,5%) больных.

Среди «нехирургических» осложнений наиболее частыми были пневмония – у 1,7%, сердечная недостаточность – у 0,96%, нарушение сердечного ритма – у 0,48% и тромбоэмболия легочной артерии – у 0,48%.

Практически у каждого третьего больного перенесшего пневмонэктомию констатировано осложненное течение послеоперационного периода (30,4%), что в 2,5 раза превышает таковые показатели при лобэктомии (12,7%) и в 4 раза – сублобарной резекции (7,7%) (p<0,05) (табл.4). После видеоторакоскопических резекций легкого осложнений не было.

Количество послеоперационных осложнений и летальность в зависимости от объема оперативного вмешательства