Метастатические боли в костях как они проявляются

Метастазы опухолей в кости, к сожалению, достаточно распространенное явление к онкологии. Это проявление опухолевого процесса является одним из тех факторов, которые значительно снижают качество жизни. И потому мы решили посвятить этой теме небольшую статью.

Костная ткань состоит из органической и неорганической (минеральная часть). Первая представляет собой коллаген, альбумины и другие белки. Неорганическая часть кости, на которую приходится примерно 65% веса, состоит из гидроксиапатита (в его состав входит кальций и фосфор).

Костная ткань постоянно регенерирует, то есть восстанавливается. За счет клеток разрушающих костную ткань (остеокласты) и клеток, создающих ее (остеобласты) происходит постоянное обновление. Полное обновление костной ткани происходит примерно каждые 10 лет.

Регуляция это процесса происходит за счет воздействия эндокринной системы (паращитовидные железы).

Какие опухоли метастазируют в кости?

Кости могут быть объектом для метастазирования очень многих опухолей. Однако чаще всего метастазы в костную ткань отмечаются при раке молочной железы, раке предстательной железы, рае щитовидной железы.

Опухоль Частота метастазов в кости (%)

Молочная железа 47-85

Предстательная железа 54-85

Щитовидная железа 28-60

Прямая кишка 8-13

В каких костях чаще всего обнаруживаются метастазы?

Локализация Частота поражения (%)

Поясничный отдел позвоночника 59

Грудной отдел позвоночника 57

Бедренная кость 24

Шейный отдел позвоночника 17

Плечевая кость 13

Какие виды метастазов различают?

Различают 2 вида поражения костной ткани — остеолитические и остеобластические метастазы. Остеолитическое поражение характеризуется вымыванием минеральной части кости, ее истончение, переломы. Остеобластические метастазы, напротив, характеризуются уплотнением минеральной части. Почему так происходит?

Дело в том, что опухолевые клетки могут как непосредственно разрушать костную ткань, так и стимулировать клетки, обновляющие эту ткань. Так, при стимуляции остеокластов (резорбирующих кость), возникают остеолитические метастазы, при стимуляции остеобластов (клетки, откладывающие гидроксиапатит) возникает остеобластическое поражение.

Как проявляются метастазы в костную ткань?

Основным проявлением метастазов опухоли в кости является:

Болевой синдром, который встречается в большинстве случаев. Боль возникает в результате опухолевой инфильтрации нервных окончаний, увеличения внутрикостного давления, перелома, а также стимуляции нервных окончаний веществами, выделяемыми опухолью. Характерным для остеолитических метастазов являются Патологические переломы костей. Гиперкальциемия — повышение уровня кальция в крови. Характерным это состояние является для остеолитических метастазов.

Как проявляется гиперкальциемия?

Повышение уровня кальция в крови имеет следующие симптомы:

общая и мышечная слабость депрессия психические нарушения отсутствие аппетита тошнота и рвота запоры снижение артериального давления нарушение сердечного ритма

При нарастании гиперкальциемии развивается обезвоживание, почечная недостаточность, кома и смерть.

Как диагностируют метастазы в костную ткань?

В диагностике метастастического процесса используются:

выяснение жалоб больного, осмотр больного и физикальное его обследование исследование уровня кальция, щелочной фосфатазы сцинтиграфия костей (радиоизотопное исследование) рентгеновские методы исследования костей (рентгенография, компьютерная томография) ядерно-магнитный резонанс

Лечение метастазов опухоли в кости имеет несколько направлений:

Противоопухолевая терапия. Как правило, речь идет о химиотерапии, которая может подавить рост опухолевых клеток. Удается воздействовать на опухоль не всегда, но когда это возможно, обязательно лечение применяется Лучевая терапия. Может применяться как для уменьшения боли, так и с лечебной целью. При одиночных метастазах в позвоночник и при возможности подвести лечебную дозу метастаз может регрессировать вплоть до полного исчезновения. При этом период ремиссии может быть достаточно длительным. Лекарственное лечение метастатического поражения. С этой целью применяется несколько групп препаратов, из которых наиболее эффективными являются бисфосфонаты (Этиндронат, Бонефос, Бондронат, Аредия, Зомета)

Использование бисфосфонатов являются на сегодняшний день наиболее эффективным путем лечения остеолитических метастазов в кости. Эффект лечения отмечается у большинства больных. Эффект проявляется:

в уменьшении болевого синдрома в восстановлении костной ткани

Бисфосфонаты удобны в применении. Так, Бонефос выпускается как в ампулированной форме, так и форме таблеток. Удобство в применении Аредии заключается в том, что этот препарат можно вводить 1 раз в несколько недель.

Бисфосфонаты редко вызывают побочные эффекты, легко переносятся.

Э. К. Возный. Применение бисфосфонатов в клинической практике

Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 1996г.

Метастатические опухоли позвоночника

Больные, страдающие далеко зашедшим раком, имеют метастазы опухоли в костную ткань в 70 — 90 % случаев. У трети из них отмечаются боли в позвоночнике. В 10% случаев имеются корешковые симптомы, в 5 % наступает компрессия спинного мозга с пара — или тетраплегией и тазовыми нарушениями. Особенно часто метастазируют в позвоночник рак легких, молочной, предстательной и щитовидной железы, яичников, гипернефрома. Реже дают метастазы рак желудка, пищевода, матки, мочевого пузыря. Костные поражения обнаруживаются при лимфогранулематозе, лимфоме, лимфосаркоме, эндотелиальных опухолях. Метастазы заносятся в позвоночник гематогенным путем, через эпидуральное венозное сплетение позвоночника, реже через лимфатические пути. У больных старше 50 лет 80 — 90 % опухолей позвоночника — метастатические.

В 90 % случаев метастазы в позвоночник множественные. Опухолевые клетки выделяют ряд белковых факторов и простагландины, которые вызывают остеолиз. После поражения половины костной ткани литические очаги обнаруживаются рентгенографически. В начале процесса более чувствительным методом является радионуклидное исследование, которое дает положительный результат в 95 % случаев метастазов рака в позвоночник. Рак щитовидной железы, почек нередко протекает скрыто, дает единичный метастатический очаг. Реактивное остеообразование может перекрывать остеопороз, формируются смешанные или остеопластические очаги, последние характерны для опухоли простаты, желудка, лимфогранулематоза.

Метастатические опухоли проявляются рентгенологически распространенным остеопорозом с коллапсом тел позвонков, чаще на уровне TVI — TIX или в поясничном отделе. Изменения в позвоночнике быстро нарастают в динамике. Полная компрессия с уплощением тела изолированного позвонка, углообразная деформация замыкательной пластинки, сохранность межпозвоночных дисков, разрушение одного суставного отростка при сохранности парного — важные рентгенологические признаки метастазов. Остеопластические очаги представлены уплотнением костной структуры любых элементов одного или нескольких позвонков, смешанные метастазы имеют пятнистую структуру, тела пораженных позвонков умеренно уплощены.

Неврологические синдромы метастатических поражений позвоночника обусловлены раздражением нервных окончаний позвоночника при разрушении надкостницы тел и суставов; нестабильностью в пораженном участке позвоночника; ангуляцией его на уровне лизированного позвонка с давлением на корешки и спинной мозг; эпидуральными и реже интрадуральными метастатическими массами. Характерно быстрое расширение зоны миофиксации от локальной до генерализованной. Болевой синдром в далеко зашедших случаях очень тяжелый, часто не поддается купированию большими дозами аналгетиков и наркотиков.

Для облегчения болей в ряде случаев показана лучевая и гормональная терапия, которая достаточно эффективна при раке предстательной и молочной железы. Может использоваться фиксация позвоночника металлическими конструкциями, что облегчает боль и продлевает возможность самостоятельного передвижения этих тяжело страдающих больных.

Миеломная болезнь — заболевание костного мозга, характеризующееся разрастанием в нем плазматических клеток, продуцирующих парапротеины и разрушающих костную ткань. Множественно-очаговая (классическая) форма проявляется поражением плоских и коротких костей (позвоночника, ребер, таза, черепа), в меньшей степени — проксимальных трубчатых костей, в диафизах которых возникают одиночные или множественные узлы. Количество и размеры узлов могут быть различными: вначале они мелкие, единичные, позже увеличиваются в размерах (от нескольких миллиметров до 1 — 3 см в диаметре), форма их округлая, края четко очерчены, но не склерозированы («дырки от пробойника»). Такие типичные очаги определяются в костях свода черепа.

Узлы в ребрах сливаются между собой, кость вздувается, деформируется, часты патологические переломы, которые, как правило, малоболезненны, возникают после легкого удара и проявляются хрустом при надавливании на грудную клетку.

В трубчатых костях очаги сливаются между собой, истончают корковый слой, крупные узлы слегка утолщают кость, делают ее поверхность волнистой.

Очаги в позвоночнике в большинстве случаев множественные, чаще выявляются в верхне — и среднегрудном отделе. Возникают одиночные или множественные патологические переломы. Поражение захватывает тела, дужки, отростки позвонков и межпозвоночные диски. В тяжелых случаях развивается искривление позвоночника, чаще кифосколиоз грудного отдела. Множественно-очаговая форма — самая распространенная и составляет около 2/3 случаев заболевания.

С убывающей частотой встречаются атипичные формы: диффузнопоротическая, остеосклеротическая и солитарная. Рентгенологическая диагностика этих форм затруднительна, в большинстве случаев требуется проведение костной биопсии.

Миеломная болезнь чаще наблюдается у людей зрелого возраста (50 — 60 лет). Заболевание обычно начинается с общей слабости, недомогания, болей в позвоночнике, в костях. Боли интенсивные, мучительные, могут резко усиливаться в результате патологических переломов позвонков. В этих случаях нередко появляются полирадикулярные боли, из-за которых больные не могут двигаться. Возможно развитие компрессии спинного мозга с нижней параплегией. Кроме костного сдавления имеет место распространение миеломной ткани в эпидуральное пространство спинного и головного мозга, в результате чего поражаются не только спинномозговые, но и черепные нервы (чаще глазодвигательные).

Больные поступают в неврологический стационар с подозрением на опухоль спинного мозга, с диагнозами «радикулит», «первичный полирадикулоневрит» и даже «вертебрально-базилярный инсульт», «менингит». В других случаях больные наблюдаются в урологической клинике по поводу мочекаменной болезни или пиелонефрита, а на обзорной урограмме случайно обнаруживаются изменения в позвоночнике или костях таза.

Важный диагностический признак миеломной болезни — обнаружение в моче белка Бенс — Джонса, выпадающего при температуре 45 – 60о С, а также гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия с появлением М-пика при иммунофорезе, наличие анемии, увеличения СОЭ, гиперкальциемии. Окончательный диагноз устанавливается по результатам стернальной пункции или биопсии одиночного костного узла. В препарате определяется большое количество плазматических клеток.

Лечение включает химиотерапию, облучение крупных очагов, декомпрессию спинного мозга, что позволяет получить удовлетворительные результаты у большинства больных при своевременной диагностике заболевания.

Эозинофильная гранулема — доброкачественное заболевание ретикулоэндотелиальной системы с образованием очагов деструкции костей, содержащих сплошную массу эозинофилов. Позвоночник может быть единственным местом поражения или вовлекаться в процесс при множественных гранулемах. Болезнь чаще встречается у детей и юношей.

Клинико-рентгенологическая картина заболевания характеризуется стадийностью. В первой стадии появляются боли в позвоночнике. Отмечаются общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела, повышение СОЭ до 20 — 40 мм/ч. При пальпации и визуально определяются выпячивание остистого отростка пораженного позвонка, небольшой углообразный кифоз, сколиоз, умеренное напряжение региональной паравертебральной мускулатуры. Во второй стадии (компрессии позвонка) развивается сдавление спинного мозга (чаще в грудном отделе).

Рентгенологическая картина в первые шесть месяцев проявляется очагами деструкции в переднецентральной части тела позвонка, остеопорозом (первая стадия). Во второй стадии происходит сплющивание позвонка до 1/4 высоты с выстоянием его переднего отдела на несколько миллиметров. Незначительно снижается высота диска над пораженным позвонком, нижний позвонок представляется расширенным. Такая картина держится около года. В третьей стадии восстанавливается форма тела позвонка до 2/3) его начальной высоты.

Лучевая терапия снимает боли и ликвидирует негрубые неврологические симптомы. Декомпрессия спинного мозга про изводится в исключительных случаях при блокаде субарахноидального пространства.

Симптомы метастатических опухолей костей

Сроки появления метастазов в костях после окончания лечения первичной опухоли (38 больных) были следующими: у 10 поражение костей обнаружено вскоре после лечения первичной опухоли, в сроки до 3 лет метастазы появились у 28 больных. Однако поражение костной системы диагностировали и через 4, 5, 8, 9, 13, 15 лет после успешного лечения гипернефромы. Метастазы гипернефромы в костях клинически проявляются сильными болями (96,3%), нарушением функции конечности (63,5%), прощупываемой опухолью (65,4%) и повышением температуры тела (53,3%). У всех больных метастазы были остеолитическими. Они проявлялись в виде крупных очагов деструкции или в разрушении целых участков костей со вздутием последних и наличием экстраоссальной опухоли (рис. 32). Необходимо отметить, что почти у половины больных (44,8%) течение метастатического процесса осложнилось патологическими переломами (рис. 33).

Рис. 32. Рентгенограмма костей таза больного О. Метастазы гипернефроидного рака в крыло и тело левой подвздошной кости. Очаг деструкции крыла подвздошной кости со вздутием и разрушением коркового слоя и наличием экстраоссальной опухоли.

Рис. 33. Рентгенограмма плечевой кости больной П. Метастаз гипернефроидного рака с полным разрушением плечевой кости на участке протяженностью свыше 10 см и мягкотканным компонентом (патологический перелом).

В заключение следует отметить, что метастазы гипернефромы в костях имеют определенные клинико-рентгенологические особенности, о которых сказано выше, позволяющие отличить их в ряде случаев от метастазов других злокачественных новообразований.

По частоте метастазирования рака предстательной железы в кости занимает одно из первых мест и по данным различных авторов составляет от 18 до 83% [Шабад Л. М. 1949; Цидуда М. 1963; Puscarav, 1969].

Клиническая картина рака предстательной железы в начальных фазах его развития характеризуется чрезвычайно скудной специфической симптоматикой. У большинства больных первые проявления заболевания — ревматоидные, ишиалгические или радикулярные поясничные боли — обусловлены наличием метастазов. Из 132 наблюдавшихся нами больных раком предстательной железы у 40 (30,3%) выявлены метастазы в костях. Поражение костей нередко (45%) сочеталось с метастазами в других органах и системах. Почти у всех больных (38) имелись множественные метастазы в костях. Метастазы рака предстательной железы чаще локализовались в костях таза, пояснично-крестцовом отделе позвоночника, проксимальных отделах бедренных костей (рис. 34), ребрах и др. У значительного числа больных (18 человек) первичная опухоль вообще не вызывала никаких местных расстройств, и больные обращались к врачу с жалобами, обусловленными наличием метастазов в костной системе (16). Метастазы сопровождались выраженным болевым синдромом (39 больных) и функциональными нарушениями (14). Только у одного больного прощупывалась опухоль в зоне поражения.

Рис. 34. Рентгенограмма кости таза больного А. Остеобластические метастазы рака предстательной железы в костях таза, пояснично-крестцовом отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей.

Преобладают метастазы рака предстательной железы в костях остеобластического типа (32 больных), которые проявляются в виде множественных крупных, округлой или неправильной формы очагов поражения. У некоторых больных наблюдалось диффузное поражение всех костей таза, поясничных позвонков и проксимальных отделов бедренных костей. Наряду с хорошо известными признаками костных метастазов рака предстательной железы (преобладание процесса костеобразования) нам приходилось наблюдать остеолитические очаги (5 больных), вздутие кости (3), образование экстраоссальной опухоли (4) и патологические переломы (8).

Таким образом, клинико-рентгенологические проявления костных метастазов рака предстательной железы имеют ряд специфических особенностей. Однако в случаях, когда метастатическое поражение скелета является первым проявлением заболевания, интерпретация имеющихся в костях изменений может вызывать значительные затруднения.

Из первичных опухолей человека меланома отличается высоким темпом роста и склонностью к обширному метастазированию, преимущественно лимфогенному. В то же время отдаленные гематогенные метастазы, в частности в скелете, встречаются относительно редко. Частота метастазирования меланомы в кости составляет от 2—7,5% [Нивинская М. М. 1970; Gupta et al., 19641, 20—23% [Рейнберг С. А., 1964; Rode, 1965] до 28,8-49% [Selby et al., 1956].

Из 800 больных с меланомой кожи и слизистой оболочки, находившихся под нашим наблюдением, у 33 имелись метастазы в кости (4,1%). Для метастазов меланомы характерно множественное поражение костей (20 больных). У всех больных поражения скелета сочетались с метастазами в других органах и системах, при этом у 27 метастатические поражения костей выявлены после обнаружения метастазов в других органах и системах. В убывающей последовательности поражались следующие кости: позвоночник, ребра, грудина, кости таза, бедренная кость, лопатка, кости свода черепа, плечевая кость, ключица, большеберцовая и пяточная кости. Изучение сроков обнаружения метастазов в костях после окончания лечения первичной опухоли у 33 больных показывает, что поражение скелета чаще выявляют в течение первого года (15). К моменту госпитализации у большинства больных (25) метастазы в костях сопровождались выраженным болевым синдромом, наличием прощупываемой опухоли в зоне поражения (11), нарушением функции конечности (11) и повышением температуры тела (19).