Метастатический рак почки: правильный выбор тактики

Врач-уролог, науч. редактор урологическогоинформационного портала Uroweb. ru

В России в 2009 г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России почечно-клеточный рак (ПКР) устойчиво занимает одну из лидирующих позиций (34,8 %).

Основным этапом лечения ПКР начальных стадий является хирургическое вмешательство, которое излечивает большинство больных. Однако несмотря на то что при первичном обращении у 50–60 % пациентов диагностируют локализованный ПКР, впоследствии у 20–40 % из них выявят метастазы. Возможности хирургического лечения метастатического ПКР (мПКР) крайне ограничены. При мПКР оперативное лечение заключается в циторедуктивной нефрэктомии, которая носит паллиативный характер, и в удалении одиночных метастазов.

Однако лечение этой группы пациентов необходимо продолжать с помощью системной терапии, основанной на применении таргетных препаратов.

Последние несколько лет ознаменовались бурным развитием таргетной терапии при мПКР. Фармацевтические компании сосредоточили свое внимание на разработке, выпуске и внедрении в практику более новых и совершенных средств.

На сателлитном симпозиуме компании Байер, который состоялся 6 октября 2011 г. в рамках VI Конгресса РООУ, была развернута дискуссия по теме «Рак почки. Современные достижения и возможности медикаментозного лечения».

По мнению профессора В. Б. Матвеева, который выступил с докладом «Индивидуальный подход в лечении метастатического рака почки», ни один таргетный препарат не является универсальным и эффективным для всех больных раком почки. Выбор тактики лечения должен учитывать возраст пациента, гистологический тип опухоли, локализацию и количество метастазов, предшествующую терапию, сопутствующие заболевания. Врач должен четко представлять цель терапии, а также ее токсичность.

Практически все таргетные препараты обладают той или иной степенью токсичности, которая становится причиной нежелательных явлений (НЯ). Наименьшее количество НЯ III–IV степени вызывает сорафениб, а наибольшее – сунитиниб. Выраженность НЯ может становиться причиной прекращения лечения (сорафениб – 10 %, сунитиниб – 19 %, пазопаниб – 14 %, акситиниб – 35 %), редукции дозы (сорафениб – 13 %, сунитиниб – 50 %, пазопаниб – 36 %, акситиниб – 45 %). В молодом возрасте хорошо переносятся цитокины, сунитиниб, сорафениб, а бевацизумаб может стать причиной повышенной слабости и астении у больных старше 65 лет. У пациентов старше 70 лет может с успехом применяться Нексавар, который способствует двукратному увеличению выживаемости без прогрессии по сравнению с плацебо. Показатели качества жизни у больных молодого и пожилого возраста, получавших сорафениб, сопоставимы.

Профессор отметил, что в большинстве исследований участвовали пациенты только со светлоклеточным вариантом рака почки. Эффективность таргетных препаратов при папиллярном и хромофобном раке почки изучена недостаточно. Ингибиторы тирозинкиназ, в том числе и Нексавар, могут быть эффективны и при несветлоклеточном варианте. В доказательство этому В. Б. Матвеев привел результаты европейского исследования EU-ARCCS, которое показало эффективность сорафениба при данных гистологических типах рака почки.

Сравнивая применение сорафениба и сунитиниба у пациентов с метастазами в мозг, В. Б. Матвеев отметил, что сорафениб показал большую эффективность – общий ответ по результатам EU-ARCCS составил 61 %, ARCCS – 74 %. При этом общий ответ при применении сунитиниба составил 39,5 %. Более того, прием сорафениба служит профилактикой появления метастазов в головной мозг, в отличие от сунитиниба, который не только не является профилактикой метастазов в головной мозг из-за особенностей фармакокинетики, но и может маскировать имеющиеся метастазы.

Несмотря на несомненный шаг вперед, благодаря применению таргетных препаратов, полные ремиссии заболевания у пациентов редки. Основной задачей онкоуролога является длительный контроль и сохранение качества жизни больного. Течение рака почки отличается у разных пациентов, поэтому так важен индивидуальный подход. Так, например, бурный рост опухоли с клинической симптоматикой требует немедленной терапии препаратами с более высокими показателями объективного ответа (сунитиниб), а бессимптомное медленное течение – наблюдения, длительного лечения. В последние годы рекомендуется последовательная терапия разными таргетными препаратами.

Профессор Peter J. Goebell (Германия) в докладе по оптимизации курсов терапии мПКР, отметил, что при проведении таргетной терапии важна оценка риска. Ингибиторы тирозинкиназ (Нексавар) являются неотъемлемой частью лечения мПКР, они могут быть применены в качестве как 1-й, так и 2-й линии. Эти уникальные свойства стали причиной активного применения Нексавара в более чем 50 странах мира.

Собственным опытом применения таргетной терапии упациентов с мПКР поделился профессор В. И. Широкорад. На примере 3 клинических случаев он изложил алгоритм хирургического лечения и назначения таргетных препаратов у пациентов с ПКР и метастазами в легкие и средостение, другие висцеральные органы, кости, головной мозг. Проанализировав течение и динамику заболевания, профессор поделился выводами о тактике ведения этой сложной группы пациентов.

Так, например, при несветлоклеточном мПКР терапию лучше начинать с Нексавара, который приводит к уменьшению метастатических очагов в легких, уменьшению лимфатических узлов, стабилизации процесса метастазирования в грудину. При метастазах ПКР в мозг Нексавар является препаратом 1-й линии. При метастазах в кости ни один из таргетных препаратов не доказал свою высокую эффективность из-за сложности контроля очагов.

В отношении одиночных и единичных метастазов, особенно в кости и легкие, должна быть предпринята хирургическая тактика. На фоне таргетной терапии удалению подлежат и остаточные опухоли. Таргетная терапия может проводиться прерывистыми курсами. Профессор рекомендует применять неоадъювантную таргетную терапию (НаТТ), которая дает возможность оценить эффективность таргетного препарата на дооперационном этапе. В большинстве случаев НаТТ уменьшает опухоль, интоксикацию.

Приведенные профессором клинические случаи продемонстрировали эффективность терапии мПКР Нексаваром в сочетании с хирургическим лечением. При хорошем клиническом эффекте с целью уменьшения развившихся побочных явлений существует возможность коррекции дозы Нексавара. Несмотря на хороший клинический ответ на фоне терапии Нексаваром у пациентов могут развиваться побочные эффекты (слабость, диарея, ладонно-подошвенный синдром). При развитии НЯ III–IV степени, которые не поддаются консервативному лечению, возможно уменьшение дозы Нексавара. С последующим возвращением к поддерживающей стандартной дозе 800 мг/сутки после разрешения НЯ.

Участники симпозиума пришли к выводу, что имея в арсенале большое количество эффективных препаратов, которые можно назначать в различных последовательностях, с учетом хорошего профиля безопасности и переносимости сорафениба, возможно его использование как в 1-й, так и во 2-й линии терапии, в том числе у пациентов с метастазами ПКР в головной мозг.

Метастатический рак почки: симптомы, лечение, диагностика

Среди всех онкологических заболеваний рак почек занимает 10 место, что составляет около 3% от общей статистики. Женщины болеют гораздо реже, чем мужчины. Осложняется рак почек еще и тем, что на момент постановления диагноза у больного уже имеются отдаленные метастазы по всему организму (метастатический рак почек) и это прямым образом влияет на дальнейший прогноз и лечение.

Механизм развития

Чаще всего рак почек представляется почечно-клеточной карциномой. Опухолевое образование начинается из внутреннего слоя почечных канальцев. При этом в организме формируются атипичные клетки, которые начинают беспрерывно делиться и создавать агрессивную опухоль.

Способствуют развитию рака почек ожирение, курение, наследственные факторы и высокое артериальное давление. Также раком почек часто болеют представители негроидной расы, люди с темным цветом кожи, больные сахарным диабетом.

Основными признаками рака почек считаются боли и гематурия. Кровь в моче может появляться и затем исчезать. Болевые ощущения обычно проявляются на последних стадиях развития опухоли, когда есть метастазы. На этих же этапах можно легко прощупать образование и заподозрить онкологию.

Метастазы рака почек

У 25% пациентов на период постановления диагноза имеются метастазы в разные органы и ткани. При наличии метастазов ставится диагноз метастатический рак почки.

Метастазами называются вторичные участки злокачественного образования. Они могут появляться в лимфатических узлах, легких, печени или позвоночнике.

Частота развития метастазов:

Метастатический рак почки редко дает метастазы только в единичный орган. Как правило, имеют место множественные и удаленные метастазы. Метастазы начинают формироваться практически сразу же с момента развития опухоли.

Отделившиеся опухолевые клетки проникают в кровеносное русло или лимфатические сосуды, и, достигая определенного места, дают развитие новых опухолей.

Диагностика

Диагностика метастатического рака почек проводится на основании рентгеновского обследования, ультразвукового обследования и магниторезонансной томографии. Также назначается радиоизотопная сцинтиграфия, если есть такая необходимость.

Кроме этого метастатический рак почек дифференцируют со многими схожими заболеваниями.

Лечение метастатического рака почек проводится в несколько этапов.

Удаляют метастазы комбинированными методами:

хирургическое лечение иммунотерапия таргетная терапия

Оперативное вмешательство при раке почек включает в себя нефрэктомию с удалением пораженного органа. Такие методы как химиотерапия и лучевая терапия при наличии метастазов практически не дают никаких результатов, поэтому используются в редких случаях. Иммунотерапия позволяет повысить выживаемость при метастатическом раке почки на несколько процентов.

Самый неблагоприятный прогноз складывается, если опухоль затронула почечную вену и отдаленные лимфатические узлы. Применение таргетных препаратов в лечении рака почек дает возможность повысить шансы больного на выживаемость и улучшить качество жизни. После хирургических методов лечения 5-летняя выживаемость наблюдается примерно у 50-70% больных.

Профилактика

Профилактика рака почек заключается в соблюдении здорового образа жизни, исключении вредных привычек и своевременной диагностики многих хронических и инфекционных заболеваний.

Комбинированное лечение метастатического почечно-клеточного рака Амоев, Зураб Владимирович

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — Бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Амоев, Зураб Владимирович. Комбинированное лечение метастатического почечно-клеточного рака : диссертация. кандидата медицинских наук : 14.01.23 / Амоев Зураб Владимирович; [Место защиты: ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии»].- Москва, 2013.- 83 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность темы: Почечно–клеточный рак (ПКР) – одно из распространённых онкологических заболеваний, составляет около 2–3% от всех злокачественных опухолей (Матвеев В. Б., 2011; Ferlay J., 2007; Parkin D. M., 2005). Заболеваемость ПКР с каждым годом растет. В России с 2003 г. по 2008 г. прирост абсолютного числа заболевших ПКР составил 16,4% у мужчин и 18,6% у женщин. В 2008 году в нашей стране зарегистрировано 17 563 вновь выявленных больных раком почки. Уровень смертности от рака почки в России составляет 3,4% у мужчин и 2,4% у женщин (Аксель Е. М., 2010; Аполихин О. И., 2011).

Особенностью ПКР является то, что длительное время он может протекать бессимптомно и проявляться на поздней стадии. Около 20–30% первично–диагностированного ПКР выявляются с отдалёнными метастазами. В 30–40% случаев после радикального лечения локального ПКР в дальнейшем развиваются метастазы (Lam J. S., 2005; Motzer R. J., 2006). Показатели выживаемости больных метастатическим ПКР (мПКР) неутешительные: медиана общей выживаемости не превышают 12 месяцев, 5–летняя выживаемость – менее 10% (Rini B. I., 2009). Различные цитотоксические и гормональные препараты, также как и их сочетание, оказались малоэффективными, а общие принципы химиотерапии, которые используются при лечении опухолей других локализаций, неприменимы при мПКР (Носов Д. А., 2005).

В связи с низкой эффективностью системной терапии мПКР хирургическому методу лечения больных (паллиативная нефрэктомия, удаление метастатических очагов) придается большое значение (Давыдов М. И., Матвеев В. Б., 2012; Flanigan R. C., 2004). Предпосылками для выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом системного лечения являются уменьшение объема опухолевой массы и удаление источника дальнейшего метастазирования, получение опухолевого материала для гистологического исследования. В ранее проведенных исследованиях убедительно доказана необходимость выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом терапии интерфероном у больных с хорошим соматическим статусом (ECOG=0–1).

Несмотря на то, что паллиативная нефрэктомия не приводила к увеличению частоты объективных эффектов на фоне терапии интерфероном–альфа, медиана выживаемости была достоверно выше в хирургических группах. Такой подход рассматривается в качестве стандартной процедуры в отношении больных с хорошим соматическим статусом, не имеющих противопоказаний к хирургическому вмешательству (Ljungberg B., 2000; Mickisch G. N., 2000; Motzer R. J. 1999). Однако возможности хирургического ведения больных метастатическим раком почки, осложненным тромбозом нижней полой вены, и последующей лекарственной терапии данной группы больных остаются недостаточно изученными.

С 1992 по 2005 гг. стандартом лекарственной терапии мПКР являлась иммунотерапия с использованием интерферона–альфа и интерлейкина–2 по отдельности или в сочетании друг с другом. Суммарный ответ на иммунотерапию составляет 10 – 20% (Алексеев Б. Я., 2007; Herbert T., 2005). Медиана общей выживаемости для групп пациентов с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозами, получавших иммунотерапию, составила 26, 12 и 6 мес., соответственно (Flanigan R. C., 2001). Достижение положительного эффекта лечения интерферона–альфа имеет значение для пациентов с метастазирующим светлоклеточным раком, низкими критериями риска по Motzer и наличием только легочных метастазов (Novara G., 2007).

Новым перспективным направлением в лечении больных мПКР, является применение препаратов влияющих на различные внутриклеточные мишени (таргет) канцерогенеза (Rini B. I., 2005). Однако нерешены вопросы отбора пациентов для проведения таргетной терапии, индивидуализации назначения в 1 линии того или иного препарата, прогнозирования эффективности его применения.

Цель исследования: улучшить эффективность терапии метастатического почечно–клеточного рака путем рационального выбора современных методов хирургического и лекарственного лечения.

Определить прогностическое значение клинико-патоморфологических факторов, оказывающих влияние на выживаемость больных метастатическим раком почки.

Оценить эффективность антиангиогенных препаратов, применяемых в качестве 1 линии терапии метастатического почечно–клеточного рака после циторедуктивных операций.

Определить целесообразность циторедуктивной нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены у больных с метастатическим почечно–клеточным раком с дальнейшей системной терапией.

Оценить профиль безопасности иммунотерапии и таргетной терапии почечно–клеточного рака и определить возможные пути коррекции побочных эффектов.

Доказана целесообразность комбинированного подхода к лечению больных с метастатическим почечно–клеточным раком, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены.

Доказано, что выполнение нефрэктомии с тромбэктомией у больных метастатическим раком почки, осложненным протяженным тромбозом нижней полой вены, сопровождается низкой операционной летальностью (2,6%) и небольшим числом тяжелой категории (III – IV по Клавиен) послеоперационных осложнений (5,2%).

Определены прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных метастатическим почечно–клеточным раком.

Доказано, что большинство побочных эффектов иммунотерапии и антиангиогенной терапии относятся к 1–2 степени тяжести, хорошо поддаются коррекции, в редких случаях требуют прерывания или отмены проводимого лечения.

Разработаны хирургические подходы к ведению больных метастатическим раком почки, осложненным протяженными тромбами нижней полой вены, и к назначению этим больным лекарственной терапии в послеоперационном периоде.

Проанализирована прогностическая значимость факторов, оказывающих влияние на выживаемость больных метастатическим раком почки.

Проведен сравнительный анализ эффективности ряда таргетных препаратов, применяемых в качестве 1 линии терапии метастатического почечно–клеточного рака.

Проанализированы токсические побочные эффекты лекарственного лечения почечно–клеточного рака.

Основные положения, выносимые на защиту.

Выполнение нефрэктомии с тромбэктомией у больных метастатическим раком почки, осложненным тромбозом нижней полой вены, сопровождается низкой операционной летальностью и небольшим числом послеоперационных осложнений.

Послеоперационная таргетная терапия обеспечивает увеличение общей и беспрогрессивной 3–х–летней выживаемости у больных метастатическим раком почки.

Наиболее значимыми прогностическими факторами, влияющими на выживаемость больных метастатическим почечно–клеточным раком, являются Т стадия опухоли, наличие лимфогенных метастазов, локализация отдаленных метастазов и их количество, а также группа риска по МSКСС.

Побочные эффекты таргетных препаратов относятся, преимущественно, к 1–2 степени тяжести, хорошо поддаются коррекции, в редких случаях требует прерывания или отмены проводимой терапии и не приводит к летальным исходам вследствие токсичности проводимого лечения.

Внедрение результатов диссертации в практику.

Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологической клиники Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский Окружной Медицинский Центр» Федерального медико-биологического агентства России и Государственного бюджетного учреждения Нижегородской области «Нижегородский областной онкологический диспансер».

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены на Всероссийской конференции «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения. Самара, 26.10. 2011; на VI конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 5–7 октября 2011; Межрегиональная научно–Практическая конференция «Актуальные вопросы онкоурологии». Нижний Новгород, 26.04.2012; на VII конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 3–5 октября 2012; Актуальные вопросы современной онкологии. Киров, 12.10.2012; на расширенном заседании кафедры хирургических болезней совместно с членами проблемной комиссии «Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 2013).

На научно-координационном совете при федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (09 апреля 2013г. Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ в центральной печати, из них 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 172 источника, из которых 51 отечественных и 121 иностранных.