Синдромы болезней дыхательной системы

Осмотр, пальпация (голосовое дрожание) и перкуссия дают нормальные данные. Аускультация при этих условиях может обнаружить или нормальное, пли ослабленное, или жесткое (усиленное) везикулярное дыхание в зависимости от состояния легких, но никогда при этом не прослушивается бронхиальное дыхание. Могут выслушиваться хрипы — сухие или влажные, но не звучные. Может определяться шум трения плевры. Бронхофония не усилена. Если при этом дыхание нормально, хрипы и шум трения отсутствуют, — значит в легких патологических изменений нет. Жесткое дыхание и хрипы указывают на бронхит, нормальное везикулярное дыхание и шум трения плевры — на сухой плеврит.

Осмотр указывает на расширение грудной клетки, ограничение ее подвижности и затруднение выдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия обнаруживает коробочный оттенок перкуторного тона, опущение нижних границ легких и уменьшение их дыхательной подвижности. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Это сочетание данных исследования встречается при остром вздутии легких (volumen pulmonum acutum) во время приступов бронхиальной астмы и при эмфиземе легких. Если при аускультации, кроме того, выслушиваются хрипы (сухие, влажные), то перед нами — очень частая комбинация эмфиземы с бронхитом.

Уменьшение количества воздуха в легких зависят или от недостаточного расширения легкого при вдохе, от его спадения — так называемый ателектаз легкого — или от заполнения воздухоносных путей и легочных альвеол жидкостью или плотным веществом (экссудат, фибрин, клеточные элементы) — уплотнение легкого, или так называемая инфильтрация его.

Так как полости пли каверны образуются чаще всего в уже уплотненном (инфильтрированном), легком, то при них наблюдаются признаки уплотнения легкого, с одной стороны, и так называемые полостные симптомы — с другой. Осмотр не обнаруживает никаких особых отклонений. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Перкуссия дает притупленно-тимпанический тон, иногда (в случае больших гладко-стенных каверн) с металлическим оттенком. При определенных условиях могут получаться «шум треснувшего горшка», феномены Винтриха и Гергардта (см. выше). При аускультации — бронхиальное дыхание, которое в тех же случаях, в которых появляется металлический оттенок перкуторного тона, принимает характер амфорического. Выслушиваются звучные влажные хрипы, иногда с металлическим оттенком; калибр хрипов часто бывает значительно крупнее, чем это соответствует их местоположению (возникновение их в полостях). Образование полостей чаще всего наблюдается при туберкулезе легких, при гангрене и абсцессах легких; полостные симптомы могут наблюдаться и при бронхэктазиях, если ткань легких вокруг них инфильтрирована. Однако нужно помнить, что далеко не все полости, образующиеся в легких, обнаруживают себя только что указанными симптомами. Для того чтобы четко выявились полостные симптомы, необходимо: 1) чтобы полость достигла определенной величины (не менее 4 см в диаметре), 2) чтобы она была расположена близко к грудной стенке, 3) чтобы окружающая ее легочная ткань была уплотнена, 4) чтобы полость сообщалась с бронхом и содержала воздух, 5) чтобы она была гладкостенной. При отсутствии указанных условий часть полостей в легких остается «немой» и может быть иногда установлена лишь рентгенологическим исследованием.

В зависимости от различной локализации, величины и отношения к легкому (давление на бронх, оттеснение легкого, замещение его ткани и пр.) опухоли грудной полости дают разнообразные нетипичные комбинации объективных данных. Наиболее характерная картина наблюдается при больших опухолях, достигающих грудной стенки. При осмотре в этих случаях часто можно отметить ограниченное выпячивание соответственно местоположению опухоли и ограничение дыхательных экскурсий на пораженной стороне. При пальпации ощущается повышение резистентности (сопротивляемости) и отсутствие или резкое ослабление голосового дрожания. При перкуссии — полная тупость (бедренный тон). При аускультации — резкое ослабление дыхания, ослабление бронхофонии. Такое сочетание данных физического исследования может наблюдаться при раке легких, при эхинококке легких, при лимфогранулематозе.

Скопление жидкости в полости плевры дает следующую картину объективных данных. При осмотре определяется выпячивание и ограничение подвижности соответственной стороны и сглаживание межреберных промежутков. Пальпация обнаруживает повышенную сопротивляемость межреберных промежутков и ослабление или отсутствие голосового дрожания. При перкуссии — тупой тон над жидкостью, а непосредственно выше ее уровня (вследствие расслабления сдавленной легочной ткани) — притупленно-тимпанический тон. При больших скоплениях жидкости перкуссией можно определить смещение соседних органов — печени вниз, сердца в противоположную сторону. При накоплении жидкости в левой плевральной полости в пространстве Траубе получается при перкуссии тупой тон. При аускультации дыхание или отсутствует, или ослаблено; в некоторых случаях при условии значительного сдавления легкого выслушивается бронхиальное дыхание, которое обычно представляется ослабленным и отдаленным. На здоровой стороне выслушивается усиленное (компенсаторно) везикулярное дыхание. Бронхофония отсутствует или ослаблена, может наблюдаться эгофония, которая обычно сопутствует бронхиальному дыханию. Описанные симптомы можно наблюдать: 1) при скоплении в плевральных полостях отечной жидкости — транссудата — так называемая грудная водянка (hydrothorax) — при недостаточности сердца, воспалений почек и др.; 2) при скоплении жидкости воспалительного характера — экссудата — при экссудативном плеврите (серозном, гнойном); 3) при скоплении в полости плевры крови (при ранении, цинге, геморрагическом диатезе).

При осмотре определяется выпячивание больной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании, а также сглаживание межреберных промежутков. При пальпации — межреберные промежутки, если воздух находится в плевральной полости не под очень большим давлением, сохраняют свою эластичность; голосовое дрожание отсутствует. При перкуссии выслушивается очень громкий тимпанический тон, иногда с металлическим оттенком; однако если воздух находится в полости плевры под большим давлением, перкуторный тон становится притуплённым или даже тупым. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют, или выслушивается слабое амфорическое дыхание; бронхофония усилена, с металлическим оттенком и звонкими серебряными нотами. Скопление воздуха в полости плевры носит название пневмоторакса. Последний чаще всего наблюдается при туберкулезе легких (около 75% всех случаев). Кроме того, тот же синдром появляется при так называемом искусственном пневмотораксе, когда воздух введен в полость плевры врачом с лечебной целью.

Пневмоторакс очень часто (приблизительно в 80% случаев) осложняется выпотом, и тогда мы получаем при исследовании признаки пневмоторакса и ряд других признаков, говорящих о наличии в полости плевры и жидкости. Особенно характерна получающаяся при перкуссии прямолинейная горизонтальная верхняя граница тупости, соответствующая уровню жидкости, причем в связи с легкой подвижностью этой жидкости тупость легко и быстро меняет свою границу при перемене положения тела больного. Кроме того, при перемене положения из стоячего в лежачее или наоборот меняется высота перкуторного тона (вследствие изменения высоты столба воздуха, а также и напряжения стенок полости) — в лежачем положении тон выше, чем в стоячем. При аускультации характерен шум плеска, который может быть слышен и на расстоянии. Иногда выслушивается шум падающей капли. Этот симптомокомплекс наблюдается и при наличии в полости плевры серозной жидкости и воздуха — hydropneuraothorax и при нахождении в ней гноя и воздуха — pyopneumothorax.

5. Синдром обтурационного ателектаза (рак легких)

Больные предъявляют жалобы на инспираторную одышку (с затрудненным вдохом) и кашель, сухой и свистящий вначале, а затем надсадный и мучительный. Причиной развития этого синдрома может быть первичный бронхогенный рак легкого или попадание инородного тела в просвет бронхиального дерева, что обусловливает соответствующую клиническую картину. Симптомы обтурационного ателектаза при исследовании органов дыхания: при общем осмотре обращает на себя внимание наличие цианоза кожных покровов, при осмотре грудной клетки с наличием выраженного ателектаза — уменьшение объема пораженной половины (пораженная часть грудной клетки западает вследствие падения внутрилегочного давления), межреберья сужены. При пальпации голосовое дрожание ослаблено или не проводится полностью.

При сравнительной перкуссии определяется тупой звук (при полном закрытии просвета бронха), при частичном сдавлении бронха или легкого при неполном ателектазе над его зоной определяется притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). При аускультации выявляется резко ослабленное везикулярное дыхание над зоной ателектаза, бронхофония ослаблена. Состояние сердечно-сосудистой системы у больного с обтурационным ателектазом: при осмотре, пальпации и перкуссии сердца верхушечный толчок и границы сердца смещены в больную сторону. При рентгенологическом исследовании легких определяется затемнение легочной ткани в области ателектаза, межреберья сужены, срединная тень перетянута в больную сторону, отмечаются более высокое стояние диафрагмы по отношению к здоровому легкому и смещение органов средостения в больную сторону при глубоком вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона). Диафрагма смещена вверх. Если причиной ателектаза является инородное тело, то при рентгенологическом исследовании выявляется соответствующая тень.

Прежде чем следовать каким-либо советам, проконсультируйтесь с врачом.

Голосовое дрожание при ателектазе

2. Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. Образуется при воспалительных и нагноительных процессах в бронхах, легких и плевре при сообщении их с бронхом.

3. Кровохарканье – возникает при нарушении целостности сосудов (разрушение сосудов при ране легкого, бронхоэктазах, абсцессах, гангрене легкого) и при повышении проницаемости сосудистой стенки (васкулиты).

В результате раздражения болевых рецепторов, которые имеются в листках плевры (но нет в бронхах и альвеолах). Эти боли носят колющий характер, усиливаются при глубоком вдохе, кашле, т. е. когда увеличивается экскурсия легких и происходит трение пораженных воспалительным процессом листков плевры и раздражение болевых рецепторов.

Боли могут быть связаны с патологическим процессом в грудной стенке – межреберной невралгией (боли локализуются в межреберьях, усиливаются при наклоне в больную сторону), миозитом (боли усиливаются при глубоком вдохе и наклоне в здоровую сторону), заболеваниями ребер, (боль при пальпации ребер, при движениях, при пальпации неровность ребра, при переломе ребер – хруст).

При заболеваниях сердца (коронарная болезнь) боли локализуются за грудиной, носят сжимающий характер, возникают при физических и эмоциональных нагрузках, купируются приемом нитроглицерина.

5. Одышка – отражает недостаток кислорода в организме. При патологии органов дыхания она возникает как результат нарушения функции внешнего дыхания – газообмена между внешней средой и кровью легочных капилляров, который включает вентиляцию (газообмен между внешним воздухом и альвеолами), диффузию и перфузию. Нарушение на любом этапе внешнего дыхания приводит к тому, что кровь в легких не подвергается достаточной оксигенации. В крови уменьшается количество кислорода и повышается содержание углекислоты, что вызывает раздражение дыхательного центра и появление одышки.

Нарушение проходимых бронхов;

Ограничение объема дыхательных движений легких при поражении мышц, ребер, плевритах, асците, снижение эластичности альвеол (эмфизема);

Уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, ателектазы, пневмосклероз).

Реже одышка появляется в результате:

Нарушения диффузии газов из-за утолщения альвеолокапиллярной мембраны (при альвеолите, отеке легких) или ее уплотнения (альвеолярный склероз – болезнь Хамман).

Включения шунтового кровообращения (при гипертонии малого круга кровообращения кровь из артерии сбрасывается по шунтам в легочные вены, минуя капилляры, на уровне которых происходит диффузия газов и обогащение крови кислородом).

При нарушении координации вентиляции и кровообращения. В норме в состоянии покоя в дыхании участвует только 1/12 – 1/8 часть легких, обеспечивая достаточную оксигенацию крови. Остальная часть легких находится в состоянии физиологического ателектаза, и сосуды в этой части легких находятся в состоянии спазма, не функционируют. Спазм сосудов – ответная реакция на уменьшение содержания кислорода и увеличение углекислоты в невентилируемых альвеолах, носит название рефлекса Эйлера-Лильестранда-Парина. Этот рефлекс обеспечивает координацию вентиляции и кровообращения и нормальную оксигенацию крови у здоровых. При заболеваниях легких эта координация может нарушаться. При прохождении крови через невентилируемые альвеолы насыщение ее кислородом снижается.

6. Удушье (астма) – резко выраженная одышка, возникающая в виде приступа. При заболеваниях легких удушье обусловлено внезапно возникающем нарушением вентиляции в результате нарушается проходимость бронхиол или верхних дыхательных путей (гортань, трахея).

Силу кашля (при набухании голосовых связок (ларингите) кашель громкий, лающий, при разрушении голосовых связок кашель беззвучный)

Характер кашля (сухой или с мокротой). Сухой кашель бывает при плевритах (при трении листков плевры раздражаются не только кашлевые, но и болевые рецепторы, поэтому кашель болезненный), при бронхитах, когда кашлевой рефлекс связан с одним лишь набуханием слизистой оболочки бронха и повышением чувствительности кашлевых рецепторов или когда мокрота очень вязкая и не приводится в движение кашлевыми толчками.

Положение, способствующее отделению мокроты.

При наличии Кровохарканья у больных спрашивают:

Связь с дыхательными движениями (боль при заболеваниях органов дыхания – обычно связана с глубоким дыханием и кашлем).

При жалобе на Одышку или Удушье выясняют:

Экспираторная (с затруднением выдоха) одышка развивается в результате спазма бронхиол и нарушения их проходимости.

Инспираторная одышка (с затруднением вдоха) возникает при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и препятствия для вхождения воздуха.

Смешанная одышка возникает при снижении эластичности альвеол, уменьшение объема легких, поражениях плевры, грудной стенки (ребер, мышц, межреберных нервов).

Приступ экспираторного удушья характерен для бронхиальной астмы (в основе приступа спазм мелких бронхов). Инспираторное удушье возникает при попадании инородных тел в дыхательные пути. Удушье смешанного характера – проявление сердечной астмы (при отеке легких снижается эластичность легочной ткани).

Факторы, способствующие и влияющие на возникновение и течение заболевания:

Синдром интоксикации проявляется следующими симптомами: лихорадка, ознобы, потливость, головные боли, общая слабость, снижение аппетита, нарушение стула, боли в мышцах.

Нормостеническая – характеризуется симметричностью, пропорциональность между поперечным и переднезадним размерами, надчревный угол равен 90º, ребра спереди назад направляются косо вниз, межреберные промежутки заметны, но не резко выражены. Над и подключичные ямки слабо выражены, ключицы почти не выступают, имеют умеренно косое направление, плечи стоят под прямым углом к шее. Лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине, ости лопаток и их углы контурируются не резко.

Астеническая – грудная клетка выглядит плоской и узкой. Ребра направлены косо вниз, надчревный угол менее 90º, межреберные промежутки широкие, ясно выраженные, ключицы хорошо, над и подключичные ямки резко выражены, плечи опущены и составляют тупой угол с шеей. Лопатки отстоят от спины (крыловидные), ости и углы их хорошо заметны.

Гиперстеническая – грудная клетка выглядит широкой, направление ребер приближается к горизонтальному, надчревный угол тупой, межреберные промежутки узкие, слабо выражены, иногда не видны. Над и подключичные ямки едва намечены, плечи прямые, широкие, шея короткая.

Патологические формы грудной клетки.

Эмфизематозная – развивается как последствия эмфизематозного расширения легких. При эмфиземе легких эластичной легочной ткани резко уменьшается, легкие при выдохе спадаются незначительно, поэтому грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении и приобретает сходство с гиперстенической. Дыхательная экскурсия при этой форме грудной клетки уменьшена, переднезадний размер увеличен.

Паралитическая – характеризуется теми же чертами, что и астеническая, но более выраженными. Это форма грудной клетки появляется в результате длительных заболеваний легких и плевры, часто туберкулезного характера. Разрастание соединительной ткани в легких или плевральных листках с последующим их сморщиванием ведет к западанию над — и подключичных ямок и межреберных промежутков. Вызванная постоянной интоксикацией атрофия и функциональная слабость мышц плечевого пояса, межреберных мышц передних зубчатых мышц ведет к опущению ребер, плеч, отставанию лопаток. В отличие от астенической, паралитическая грудная клетка менее симметрична.

Рахитическая – возникает в результате неправильного формирования скелета в детстве и отличается гребневидным выступанием вперед грудины (Куринная грудь). Кроме того, отличается втяжением нижней части грудной клетки, соответственно месту прикрепления диафрагмы. В местах соединения ребер с из хрящами образуются утолщения (рахитические четки), переднезадний размер этой формы грудной клетки удлинен, переднебоковые поверхности вдавлены внутрь так, что поперечный размер ее приближается по форме к треугольнику, основание которого соответствует спине, а вершина – грудине.

Воронкообразная – характеризуется воронкообразным вдавлением внутрь грудины в нижней ее части и зоне мечевидного отростка.

Ладьевидная – характеризуется вертикальным, продолговатым, с закругленным дном вдавлением верхней части передней поверхности грудной клетки. Такая форма грудной клетки описана при скрингомиемии.

Увеличение размеров одной половины грудной клетки отличается при накоплении большого количества эксузата в плевральной полости или газа (пневмоторакс).

Уменьшение размеров одной половины грудной клетки Может быть при обширных процессах, сморщивании легочной ткани, вследствие разрастания соединительной ткани (туберкулез, после абсцесса легкого, при бронхоэктазах). Уменьшение объема легкого при его сморщивании оказывает присасывающее действие на грудную стенку, что приводит к ее западанию. Уменьшение объема легкого может быть связано с обтурационным ателектазом.

Причиной патологической формы грудной клетки могут быть искривление позвоночника: