Спросите доктора!

Болезни, консультации, диагностика и лечение

Идиопатический фиброзирующий альвеолит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Тяжелое неизлечимое легочное заболевание – идиопатический фиброзирующий альвеолит – проявляется дыхательной и сердечной недостаточностью.

Распространенность заболевания по разным данным колеблется от 7 до 65 случаев на 100 тысяч населения.

Фиброзирующий альвеолит объединяет собой группу прогрессирующих болезней легких, общими чертами для которых являются:

воспаление с последующим склерозом перегородок между альвеолами; формирование распространенного легочного фиброза с нарушением дыхательной функции; развитие в итоге болезни дыхательной недостаточности.

Слово «идиопатический» в названии болезни означает, что природа идиопатического фиброзирующего альвеолита неизвестна. Это заболевание упоминается в литературе под следующими названиями:

болезнь Хаммена-Рича (острые формы); идиопатический легочный фиброз; криптогенный фиброзирующий альвеолит.

Причины и механизм развития

Этиология идиопатического фиброзирующего альвеолита неизвестна. Предполагается роль вирусных и иммунных факторов в его развитии.

Основные патологические процессы развиваются в легочной ткани на уровне аэрогематического барьера, разделяющего воздух альвеол и кровь в капиллярах. Именно там по непонятной причине накапливаются иммунокомпетентные клетки, которые выделяют химические вещества – медиаторы повреждения. На поздних стадиях идиопатического фиброзирующего альвеолита активируются клетки, выделяющие факторы роста соединительной ткани.

В ткани между альвеолой и капилляром разрастается соединительная ткань, кислород все хуже проникает из воздуха в кровь. Развивается пневмофиброз. В итоге болезни в результате гипоксии появляются изменения и эпителия, выстилающего альвеолы. Поэтому у каждого десятого больного с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом развивается рак легкого.

Клиническая картина

Пальцы и ногти характерной формы

Фиброзирующий альвеолит чаще встречается у людей старше 50 лет, у мужчин почти в два раза чаще, чем у женщин.

Признаки идиопатического фиброзирующего альвеолита неспецифичны. Больные жалуются на одышку, слабость, сухой кашель, боли в груди. Пациенты быстро утомляются, их беспокоит бессонница, беспричинное снижение веса. Одышка иногда достигает такой силы, что больные с трудом выговаривают отдельные слова, не способны к самообслуживанию. Развивается заболевание постепенно, но быстро. Иногда начало связывают с вирусной инфекцией.

На поздней стадии фиброзирующего альвеолита отмечается синюшность кожи, изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Появление кровохарканья должно насторожить врача в отношении развития рака легкого.

При грамотной аускультации идиопатический фиброзирующий альвеолит можно заподозрить еще на ранней стадии. В это время уже определяется нежная крепитация в нижних отделах – своеобразный дыхательный шум, напоминающий треск целлофана.

Хотя идиопатический фиброзирующий альвеолит относится к интерстициальным легочным болезням, он имеет особенности:

тяжелое течение с быстрым прогрессированием и нарастанием дыхательной недостаточности; быстрое формирование конечной стадии с кистозно-буллезной трансформацией легочной ткани и формированием «сотового легкого», ткань которого состоит преимущественно из воздушных пузырей и полостей; развитие сердечной недостаточности вследствие легочной гипертензии и неспособности сердца эффективно прокачивать кровь через пораженные легкие.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании на ранних стадиях болезни в нижних отделах легких выявляют мелкие очаги. По мере прогрессирования они увеличиваются, образуются множественные полости с тонкими стенками и без воспалительной инфильтрации вокруг («сотовое легкое»).

Иногда жалобы больного выражены сильнее, чем рентгенологическая картина, особенно в начале болезни.

Исследование функции внешнего дыхания выявляет снижение емкостей и объемов легких, что говорит об их сниженной растяжимости. В крови увеличивается количество углекислого газа. Если в процесс вовлекаются и мелкие бронхи, могут присоединяться и обструктивные расстройства, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей.

При компьютерной томографии можно обнаружить два признака, крайне характерных для фиброзирующего альвеолита:

симптом «матового стекла», то есть полупрозрачная тень, отражающая обратимую иммуновоспалительную реакцию в легких; «сотовое легкое», говорящее о развитии кистозных полостей с плотными тонкими фиброзными стенками.

«Золотой стандарт», уточняющий диагноз – биопсия с гистологическим исследованием. Чаще всего используется торакоскопическая биопсия, то есть с помощью тонкой трубки – эндоскопа. Иногда используется и открытая биопсия, например, во время операции на легком.

Основа успешного лечения – подавление иммунного ответа организма. Этого можно достичь с помощью следующих групп препаратов, которые широко применяются при идиопатическом фиброзирующем альвеолите:

преднизолон, в том числе пульс-терапия высокими дозами; иммунодепрессанты (циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин); средства с антифиброгенным эффектом, препятствующие разрастанию соединительной ткани (колхицин, хлорохин).

В последние годы все больше говорится о роли простагландинов в лечении альвеолита. Эти средства:

угнетают размножение клеток соединительной ткани – фибробластов; стимулируют их апоптоз (запрограммированную гибель); замедляют неправильное формирование легочных сосудов; снижают давление в легочной артерии и предотвращают развитие сердечной недостаточности.

Постоянная кислородная терапия

Еще одним способом помочь больному являются сеансы плазмафереза – удаление части плазмы с замещением ее специальными растворами.

При развитии осложнений используется кислородная терапия, антибиотики, противогрибковые средства.

После начала болезни пациенты живут в среднем 5 – 6 лет. Особенно неблагоприятен вариант, когда врачи диагностируют обычную интерстициальную пневмонию. При этом выживаемость не превышает трех лет. При некоторых других формах болезнь длится до 10 лет. Десквамативная пневмония – разновидность фиброзирующего альвеолита – может постепенно рассосаться, легочная функция возвращается к норме.

Обычно причиной гибели больных является формирование легочного сердца и прогрессирующая правожелудочковая и дыхательная недостаточность.

Фиброзирующий альвеолит

Термин «Фиброзирующий альвеолит» был введен Скаддингом и Хинсоном и применялся в качестве синонима альвеолита фиброзирующего идиопатического. В настоящее время он используется для обозначения группы заболеваний с различной этиологией (вирусная инфекция, токсические воздействия, органическая пыль и др.).

Патогенез фиброзирующего альвеолита различен. В одних случаях происходит прямое токсическое повреждение эндотелиальных клеток капилляров хим. веществами и некоторыми лекарствами, в др. повреждение тканей обусловлено различными иммунологическими реакциями (локальное отложение иммунных комплексов, реакции гиперчувствительности замедленного типа, образование аутоантител, в том числе антиядерных и противолегочных. Эти процессы приводят к повышению проницаемости альвеолярных капилляров, появлению экссудата, развитию воспаления с переходом в фиброз.

Патоморфология фиброзирующего альвеолита

Понятие «фиброзирующий альвеолит» определяет активную фазу болезни, при определенных условиях обратимую. В связи с этим важна своевременная диагностика, так как переход заболевания в стадию фиброза интерстициальной стромы легкого является необратимым и ведет к нарастающей дыхательной недостаточности.

К группе фиброзирующего альвеолита относятся: бронхиолоальвеолиты аллергические экзогенные, вызываемые вдыханием органической пыли («легкое фермеров», «легкое владельцев птиц», «легкое, выращивающих грибы», «болезнь сыроваров» и др.); токсические фиброзирующие альвеолиты, вызываемые вдыханием газов и дыма, неорганической пыли, хим. веществ, а также определенными лекарствами (цитостатиками — метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин, миелосан, азатиоприн и др.; производными нитрофурана — фурадонин, фуразолидон; гидралазином; ганглиоблокаторами; анорексическими средствами); альвеолит фиброзирующий идиопатический, этиологические факторы которого не известны.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Острую форму идеопатического фиброзирующего альвеолита впервые описали Хаммен и Рич в 1935 и 1944 гг., похожее заболевание — Риндфляйш в 1897 г. («кистозный фиброз легких») и Хассельман в 1915 г. («ретикулярный лимфангоит»), идеопатический фиброзирующий альвеолит часто сочетается с различными системными заболеваниями: артритом ревматоидным, волчанкой красной системной, дерматомиозитом, склеродермией системной, Съегрена синдромом, нейрофиброматозом. В связи с этим существует точка зрения о необходимости разграничения идеопатического фиброзирующего альвеолита как самостоятельной нозологической формы (изолированный идеопатический фиброзирующий альвеолит) и синдрома Хаммена — Рича, возникающего при др. заболеваниях. Отмечена частая связь идеопатического фиброзирующего альвеолита с раком бронхов. В последние годы число больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом увеличивается.

Этиология идеопатического фиброзирующего альвеолита

Патогенез идеопатического фиброзирующего альвеолита

У значительной части больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом сыворотке крови обнаружены факторы ревматоидные и аутоантитела (в основном антиядерные), относящиеся к иммуноглобулину М при низких титрах и к иммуноглобулину G — при высоких. Титры аутоантител гораздо выше при сочетании идеопатического фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани. Выявлены также антимитохондриальные антитела и антитела против гладкой мускулатуры. Механизмы образования и значение аутоантител точно не установлены. Обсуждается их возможная роль в поддержании активности процесса, формировании и фиксации ИК, индуцирований реакций гиперчувствительности замедленного типа. Значительная степень лимфоцитарной инфильтрации тканей легких может свидетельствовать об участии в патогенезе идеопатического фиброзирующего альвеолита клеточных реакций, однако в данном случае не ясна природа антигенов. Вероятно, ими являются аутоантигены (клеточные ядра, ДНК, нуклеопротеиды). Это подтверждается наличием аллергизации лимфоцитов больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом к нефракционированным ядрам, ДНК и коллагену (выявлен синтез лимфокинов на коллаген типа I). Предполагается функциональный дефект лимфоцитов Т, в частности Т-супрессоров. К др. возможным механизмам прогрессирующего фиброза легких при идеопатическом фиброзирующем альвеолите относят: дефекты регуляции активности фибробластов; качественные изменения коллагена интерстициальной ткани легких; нарушения в системе коллаген — коллагеназа — ингибиторы коллагеназы; дефект механизмов клиренса легких с накоплением внутри альвеол различных ингалированных частиц и макрофагов, выделяющих коллагенстимулирующий фактор под воздействием противолегочных антител. Сочетание со многими системными заболеваниями, значительная частота выявления антиядерных антител и ревматоидного фактора сближают идеопатический фиброзирующий альвеолит с аутоиммунными процессами. Поэтому часть авторов рассматривают изолированный идеопатический фиброзирующий альвеолит как аутоиммунную патологию, ограниченную поражением легких.

Патоморфология идеопатического фиброзирующего альвеолита

Клиника идеопатического фиброзирующего альвеолита

Течение идеопатического фиброзирующего альвеолита может быть острым — с лихорадкой, кашлем, выделением слизистой и даже гнойной мокроты, быстрым присоединением одышки и цианоза. В др. случаях идеопатического фиброзирующего альвеолита начинается исподволь и прогрессирует медленно. По клиническому течению выделяют три формы идеопатического фиброзирующегоальвеолита: острую — летальный исход наступает через 1,5 — 2 года; хроническую — больной живет 6-8 лет от начала идеопатического фиброзирующего альвеолита (характерна для старших возрастных групп); интермиттирующую или рецидивирующую, отличающуюся от хронической периодическими, четко выраженными обострениями.

Идеопатический фиброзирующий альвеолит осложняется формированием легочного сердца, редко пневмотораксом, плевральными экссудатами. Снижение реактивности организма является благоприятным фоном для присоединения вторичной бактериальной инфекции, туберкулеза. Часть больных погибают от присоединившегося рака легких.

Диагностика идеопатического фиброзирующего альвеолита

При рентгенологическом исследовании на начальных стадиях выявляются усиление легочного рисунка и сетчатая деформация его (стадии интерстициальных отека и воспаления). Рентгенологическая картина десквамативной формы идеопатического фиброзирующего альвеолита вариабельна: от пониженной прозрачности легочных полей по типу матового стекла и мелкоочаговых (милиарных) затемнений до распространенных двухсторонних затемнений по типу инфильтрации. По мере прогрессирования заболевания интерстициальные изменения становятся все более выраженными, распространенными, нередко отмечаются линейные тени дисковидных ателектазов. Обнаруживается крупноячеистая деформация легочного рисунка (мелкопузырчатые эмфизематозные вздутия), картина «сотового легкого». Склерозирующий процесс в легких сопровождается смещением и деформацией междолевых щелей, высоким стоянием куполов диафрагмы и ограничением их подвижности.

Функция внешнего дыхания нарушается преимущественно по рестриктивному типу: снижаются статические легочные объемы, увеличивается эластическое сопротивление легких и падает их диффузионная способность. Важны исследования в динамике.

Гемограмма не характерна. Возможны лейкоцитоз, нейтрофилия, гипохромная анемия, эозинофилия, лимфопения, резко увеличенная СОЭ. Нередки диспротеинемия с а2и у-глобулинемией, увеличение уровня гаптоглобина, меди, сиаловых кислот в сыворотке крови. Повышена экскреция урогликопротеидов, гликозамингликанов.

Иммунологические исследования выявляют высокий уровень иммуноглобулина G, иммуноглобулина Л, циркулирующих ИК, часто определяются ревматоидный фактор и антиядерные антитела. Проба Квейма и туберкулиновый тест отрицательны. В бронхиальном содержимом (бронхоальвеолярный лаваж) отмечаются нейтрофилез при отсутствии признаков воспаления, повышенное содержание иммуноглобулинов и ИК, обнаруживается активная коллагеназа.

В трудных случаях применяется открытая биопсия легочной ткани. Проводятся исследования в направлении оценки степени идеопатического фиброзирующего альвеолита (сцинтиграфия 67Ga).

Подозрение на идеопатический фиброзирующий альвеолит обосновывается следующим симптомокомплексом: одышка, рефрактерная к антибактериальной и противовоспалительной терапии; цианоз, возникающий и усиливающийся при умеренной физической нагрузке; кашель сухой или со скудной мокротой; лихорадка, устойчивая к антибактериальной терапии; звучные крепитирующие хрипы при вдохе и увеличение их количества при форсированном дыхании; гипоксемия при физической нагрузке; рестриктивные нарушения вентиляции и снижение диффузионной способности легких; нарастание дыхательной недостаточности при относительной стабильности рентгенологических изменений; прогрессирование заболевания на фоне активной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Дифференциальная диагностика идеопатического фиброзирующего альвеолита проводится с др. диссеминированными процессами в легких: милиарным карциноматозом, гематогенно-диссеминированным туберкулезом,

Саркоидозом III стадии, экзогенными аллергическими альвеолитами фиброзирующими, протеинозом альвеолярным легочным, гемосидерозом легочным идиопатическим, лейомиоматозОм легких, гистиоцитозом X, поражениями легких при системных заболеваниях соединительной ткани. Решающим для установления диагноза является гистологическое исследование биоптатов легочной ткани.

Лечение идеопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего времени не дает удовлетворительных результатов. Антибиотики не эффективны. Временное улучшение обеспечивают глюкокортикостероидные препараты, однако они лишь снижают скорость прогрессирования фиброза легких. Их следует назначать на ранней стадии заболевания на продолжительное время. Величина дозы пропорциональна остроте и тяжести заболевания (1 мг на 1 кг массы тела на начальной стадии десквамативной формы идеопатического фиброзирующего альвеолита и до 40 мг в сутки — при муральной). Муральная форма болезни, поздняя диагностика, выраженность аутоиммунных нарушений являются показаниями для назначения иммунодепрессантов. Применяется азатиоприн — 2,5 мг на 1 кг массы тела в течение 1,5-2 мес, затем 1,5-2 мг на 1 кг в течение 1-2 лет и более под контролем гемограммы; D-пеницилламин назначается на стадии обострения или при быстро прогрессирующем течении: первоначальная доза 300 мг в сутки еженедельно увеличивается вдвое до 1,8 г в сутки, затем снижается еженедельно вдвое до поддерживающей дозы 300 мг в сутки. При неуклонно прогрессирующем течении иммунодепрессанты сочетаются с глюкокортикостероидными препаратами. В комплексной терапии целесообразно использование анаболических веществ, препаратов калия, витамина В6, верошпирона. При наличии вторичной инфекции применяются антибактериальные препараты, при легочно-сердечной недостаточности — оксигенотерапия, сердечные гликозиды, диуретические средства. Больные подлежат диспансерному наблюдению.

Аллергологи в Москве

Цена: 3500 руб. 1750 руб.

Специализации: Аллергология, Иммунология.

Записаться на прием со скидкой 1750 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Сайт рентгенологической и…не только литературы

Сайт поможет советом в трудных ситуациях

Главные записи

Популярные статьи

Фиброзирующие альвеолиты

Различают идиопатический, экзогенный и токсический фиброзирующий альвеолиты Экзогенный альвеолит может возникать в результате воздействия пыли животного и неорганического происхождения, пищевых антигенов, лекарственных препаратов и т. д. Токсический альвеолит развивается от вдыхания ядовитых веществ Идиопатический альвеолит, или прогрессирующий интерстициальный фиброз легких (болезнь Хаммена-Рича) – заболевание неустановленной природы, проявляющееся нарастающей одышкой, легочной недостаточностью, кашлем, прогрессирующим фиброзом легких В 1944г L. Hamman и Y. Scadding впервые описали 4 наблюдения со смертельным исходом Y. Scadding (1964) предложил термин «фиброзирующий альвеолит)

Основным патогенетическим механизмом, определяющим клиническую картину болезни, является альвеолярно-капиллярный блок вследствие трансформации однослойного альвеолярного эпителия в многослойный или кубический, в результате чего снижается диффузионная способность легкого Гистологические изменения в легком подразделяют на несколько стадий: отек межальвеолярных перегородок, клеточная инфильтрация и извилистость капилляров, экссудация жидкости и клеток в альвеолы и фиброз альвеол, вовлечение в процесс бронхиол и образование мелких кист, полное нарушение нормальной легочной структуры

Заболевание чаще всего встречается у лиц среднего возраста и проявляется постепенно прогрессирующей одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем, болями в груди При аускультации выслушиваются субкрепитирующие и крепитирующие хрипы Характерных изменений картины крови нет Различают острую, подострую и хроническую форму болезни Продолжительность заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет Эффективных методов лечения нет

Рентгенологически заболевание в начальных стадиях проявляется в виде усиления легочного рисунка, что отражает интерстициальный отек легочной ткани, поражение носит двусторонний характер Описаны случаи рецидивирующего пневмоторакса и двусторонней аденопатии при прогрессирующем интерстициальном легочном фиброзе Локализация преимущественного поражения может быть разнообразной По данным U. Celga (1977) ,примерно в половине случаев отмечено диффузное поражение легких (нижнесредних зон у 40% и верхних у 10% больных) При выраженной форме поражения легких к тяжистой картине легочных изменений присоединяются очагово-фокусные тени, наблюдается стойкий спонтанный пневмоторакс Легочный рисунок приобретает все более «спутанный» , сетчатый и «сотовый» характер

По клиническому течению различают три формы идиопатического альвеолита :при остром течении смертельный исход наступает через 1-2 года после выявления первых клинических симптомов ; при подостром или рецидивирующем — через 2-5 лет; при хронической форме болезни продолжительность жизни составляет более 5 лет

Таким образом, при прогрессирующем фиброзирующем альвеолите клинико-рентгенологическая картина не имеет каких-либо характерных проявлений, позволяющих достоверно высказаться именно о данном заболевании Все же прогрессирование одышки, которая является основным симптомов болезни, при исключении других возможных причин болезни позволяет заподозрить данный вид патологии Точный диагноз можно установить лишь на основании биопсии легкого Предпочтительна открытая биопсия

Дифференциальная диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита

Поскольку рентгенологическая картина данного заболевания динамична в своем развитии от интерстициального отека в начальной стадии процесса до грубого фиброза с развитием «сотового» легкого и сопутствующей очаговой пневмонией, то в дифференциально-диагностическом отношении следует иметь ввиду заболевания, проявляющиеся диффузными тяжестыми и смешанными очагово-тяжистыми изменениями легких Остается еще раз указать, что точный диагноз можно установить лишь с учетом результатов гистологического исследования при биопсии легкого