Хроническая эмпиема плевры (свищи)

Наличие у больных плевро-кожного или бронхо-плевро-кожного свища также выявляется при осмотре. Он обычно бывает небольших размеров, округлой формы, губовидный за счет избыточного разрастания грануляционной ткани.

Периодически он может закрываться и по мере накопления гнойного содержимого в полости эмпиемы и обострения воспалительного процесса открываться с выделением большего или меньшего количества гноя.

При пальпации, можно определить некоторую ригидность мягких тканей в области проекции полости эмпиемы за счет отечности или инфильтрации, что наблюдается значительно реже (преимущественно при открытых свищах).

Укорочение звука при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации являются почти обязательными симптомами, но степень их выраженности зависит от многих причин (рубцовый процесс, распространенность эмпиемы и пр.).

Вполне очевидно, что клиническая картина зависит и от формы эмпиемы. Так, при небольших, ограниченных, «простых» эмпиемах некоторые больные вообще не предъявляют жалоб, а симптоматика у них весьма скудная.

С другой стороны, при хронической эмпиеме плевры на фоне внелегочных заболеваний имеют место выраженные симптомы как со стороны плевры, так и со стороны основного очага (например, остеомиелит трубчатых костей).

«Детская торакальная хирургия», В. И.Стручков

Эмпиема плевры с бронхо свищем

При сравнительном анализе Частоты бронхо-плевральных свищей в зависимости от оставления культи главного бронха (первая группа) или же его полной ампутации (вторая группа) выявилась четкая закономерность, носившая высокодостоверный характер. Так, у 79 больных первой группы бронхо-плевральные свищи возникли после 13 операций, чго составило 16,4%. При этом справа они возникли у 6 (20,0%) и слева — у 7 больных (14,2%). Это совпадает или незначительно превышает усредненные данные публикаций большинства торакальных хирургов.

После 331 операции во второй группе бронхо-плевральные свищи осложнили течение послеоперационного периода у 5 больных, что составило 1,5%. При этом справа они возникли у 4 (3,6%) и слева — у 1 больного (0,4%). Таким образом применение методики полной ампутации главного бронха с плевризацией дефекта в средостении позволило снизить частоту формирования бронхо-плевральных свищей в послеоперационном периоде в 10 и более раз.

Небезынтересно я то, что на 37 операций пульмонэктомий. выполненных по двухэтапной методике обработки корня с применением на 1 этапе аппарата УКЛ, с разрушением танталового шва на II этапе и реампутацией главного бронха после удаления легочного препарата, мы вообще не имели ни одного свища.

Несколько иное Положение сложилось с профилактикой я лечением других послеоперационных осложнений пульмонэктомий, многие из которых лежали в основе послеоперационной летальности. Операционная летальность существенного значения не имела. Так, по ходу операций погибли 2 больных из 450 оперированных. Оба случая большой давности и были связаны с погрешностями анестезии в период освоения эндотрахеального наркоза.

Тем не менее, В послеоперационном периоде у наших больных имели место следующие осложнения: острый фибринолиз у 3, тромбоз легочной артерии у 1, гемоторакс у 33, хилоторакс у 4, синкопе у 5, отек мозга у 2, отек легкого у 25, острая сердечно-сосудистая недостаточность у 31, первичная несостоятельность культи бронха — у 5, острая дыхательная недостаточность у 25, пневмонии единственного легкого у 27, реактивация туберкулезного процесса у 10, желтухи у 42, почечная недостаточность у 1, острые психозы у 2, асептическое расхождение послеоперационной раны вследствие биологической инертности тканей при туберкулезе у 10, нагноение послеоперационных ран у 18 и периферические тромбофлебиты у 13 больных.

Эмпиемы полости плевры без формирования бронхо-плеврального свища возникли у 43 больных или в 9,5% случаев и у многих больных являлись продолжением первичных дооперационных эмпием плевры (плевропульмонэктомии).

Общая послеоперационная летальность составита 9,1% (41 больной). Как показал ретроспективный анализ, основными причинами летальных исходов явились: острый фибринолпз, тромбэмболия, отек мозга, синкопе, острая сердечно-сосудистая недостаточность и дыхательная недостаточность в результате неспецифических пневмоний в единственном легком. Безудержно прогрессировавшие эмпиемы плевры септического типа с бронхо-плевральными и плевро-торакальными свищами послужили причиной гибели всего 5 больных (12,1% от числа умерших).

Приведенный выше перечень Осложнений, некоторые из которых привели к гибели больных, свидетельствует прежде всего о полиэтиологичности послеоперационных осложнений и, тем самым, подчеркивает различия в их патогенезе. В связи с этим какие-либо единые рекомендации по методике их профилактики невозможны. Вместе с тем совершенно ясно, что имеются довольно большие общие резервы снижения госпитальной летальности после пульмонэктомий. Это прежде всего предупреждение развития ряда из осложнений, формирование которых вовсе не является фатальным.

На этом пути, как нам представляется, не следует чрезмерно расширять Противопоказания к операции, что несомненно улучшит ее результаты, но лишит последнего пути к спасению значительную группу тяжелых больных. Более целесообразным, видимо, следует считать активизацию высококвалифицированного наблюдения за больными и превентивное предельно напряженное применение целого комплекса средств и методик профилактики возможных послеоперационных осложнений.

Оглавление темы «Проблемы хирургии легких»:

Бронхиальные свищи

Что такое Бронхиальные свищи Что провоцирует Бронхиальные свищи Патогенез (что происходит?) во время Бронхиальных свещей Симптомы Бронхиальных свещей Диагностика Бронхиальных свещей Лечение Бронхиальных свещей К каким докторам следует обращаться если у Вас Бронхиальные свищи

Что такое Бронхиальные свищи

Бронхиальный свищ — собирательное понятие, включающее различные приобретенные состояния, при которых после травмы, специфического или неспецифического процесса в легком возникает стойкое патологическое сообщение между бронхом (или бронхами) и полостью в легочной ткани, плевральной полостью, одним из органов или атмосферным воздухом (через дефект грудной стенки).

Что провоцирует Бронхиальные свищи

По этиологическому фактору различают бронхиальные сви щи посттравматические, как следствие острых и хронических нагноений и послеоперационные.

Число бронхиальных свищей после огнестрельных ранений особенно возросло в период Великой Отечественной войны (А. Н. Беркутов, А. В. Вишневский, Ю. Ю. Джанелидзе и др.). По данным Н. И. Григорьева (1946), Д. Е, Панкратова (1949) и др., частота их после проникающих ранений груди колеба лась от 1 до 5 %. Эти цифры значительно возросли (до 30%) с момента внедрения в клиническую практику пневмон — и лоб-эктомий. По мнению ряда авторов, бронхиальные свищи пре имущественно возникают после лоб — и билобэктомий. Другие, напротив, полагают, что они осложняют главным образом пнев-монэктомии (11,2%), а после лоб — и билобэктомий они наблю даются в 2 раза реже. Большое число бронхиальных свищей отмечалось в период внедрения в грудную хирургию сшиваю щих аппаратов типа УКЛ и УКБ, используемых для обработки корня легкого или его доли. С улучшением техники операций и, в частности, с использованием раздельного лигирования эле ментов корня легкого количество осложнений, в том числе и бронхиальных свищей, намного уменьшилось, хотя и остава лось значительным.

Частота возникновения бронхиальных свищей во многом за висит от характера патологического процесса, по поводу кото рого предпринимается операция. При доброкачественных про цессах частота бронхиальных свищей после операции состав ляет 2%, при злокачественных-10%, а при нагноительных заболеваниях легких она достигает 14%. Придавая особое зна чение регенеративной способности стенки бронхов, ряд хирур гов полагали, что в генезе бронхиальных свищей воспалитель но-дегенеративным изменениям следует отводить решающую роль. По мнению многих авторов, с этим фактором неразрыв но связан другой, не менее важный, а именно: активность микробной флоры в легком и плевральной полости.

Патогенез (что происходит?) во время Бронхиальных свещей

Механизмы возникновения бронхиальных свищей могут быть различными. В результате травмы или ранения по ходу раневого канала развивается инфекция, создавая предпосылки к возникновению острого нагноительного процесса в легочной ткани, а в плевральной полости — эмпиемы плевры. При неблагоприятном течении заболевания между бронхиальным деревом и плевральной полостью может сформироваться сообщение (свищевой ход), которое с течением времени покрывается многослойным плоским эпителием, исходящим из бронха.

Возможны и иные варианты происхождения бронхиального свища: например, после прорыва в плевральную полость нагно-ительного процесса (абсцесс, гангрена и пр.), первично развивающегося в легком, может возникнуть стойкая бронхоплев-ральная фистула. Если абсцесс дренируется в один из бронхов, а не в плевральную полость, образуется бронхолегочная форма свища.

Патологическая анатомия. Бронхиальный свищ характеризуется наличием стойкого патологического хода, выстланного эпителиальной или грануляционной тканью и, как отмечалось выше, соединяющего бронх (или бронхи) с грудной стенкой, полостью плевры и прилежащими тканями или органами.

Симптомы Бронхиальных свещей

Свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, называются бронхокожными. Различают губо-видные и каналовидные бронхиальные свищи. Наиболее часто встречается их второй вариант, когда бронх сообщается с грудной стенкой посредством извитого канала различной величины.

Бронхоплевральные свищи характеризуются тем, что бронх контактирует непосредственно с полостью плевры. Если в полость эмпиемы на ограниченном или большом протяжении открывается множество бронхиальных свищей, создается картина так называемого «решетчатого легкого».

При бронхо легочных свищах бронх (чаще бронхи) сообщается с одной или несколькими полостями в легочной ткани, образовавшимися после различных нагноительных или специфических процессов.

Более редкими видами свищей являются бронхоорганные: бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхожелчные и др.

Клиника бронхиальных свищей бывает разнообразной и во многом зависит от их происхождения, вида, количества и сообщения с органами и тканями. По клиническому течению, с практической точки зрения, бронхиальные свищи удобно делить на 3 группы: 1) бронхиальные свищи, являющиеся основным субстратом заболевания; 2) бронхиальные свищи, сопутствующие или поддерживающие эмпиему плевры; 3) бронхиальные свищи, сопутствующие и осложняющие нагноительные процессы в легком.

Первую группу составляют преимущественно бронхокожные свищи, основным клиническим проявлением которых являются постоянные слизисто-гнойные выделения из свищевых ходов, изнуряющие и травмирующие психику больного. После снятия повязки зачастую появляется кашель, иногда мучительный.

Более тяжелую, вторую, группу представляют собой лица, У которых бронхиальные свищи сочетаются с эмпиемой плевРы. Клиническая картина их мало чем отличается от клиники хронической эмпиемы плевры. Прогрессирующая гнойно-резорбтивная лихорадка независимо от объема и локализации эмпиемы существенно влияет на облик и состояние больных. С течением времени и прогрессированием заболевания наступает истощение больного, появляется одышка. Одним из наиболее постоянных симптомов является отхаркивание гнойной мокроты (по нашим данным, у 87,6% больных). В большинстве случаев мокрота выделяется постоянно и количество ее за сутки может достигать 0,5-1 л. Характер ее обычно гнойный, со зловонным запахом. У больных этой группы болезнь осложняется кровохарканьем или кровотечением.

Клиническая картина третьей группы свищей, осложнивших нагноительные процессы в легочной ткани, определяется как размерами, числом и локализацией гнойных полостей, так и величиной и количеством бронхиальных свищей. На первый план выступает симптоматика, характерная для гнойника, дренирующегося в бронхиальное дерево, а именно: выделение слизисто-гнойной мокроты от 50 до 300 мл в сутки, субфебрилитет, слабость, потливость, иногда кровохарканье.

Особой тяжестью клинического течения отличаются бронхо-органные свищи. Основным их проявлением бывает приступообразный кашель после приема пищи с усилением его в определенном положении тела и отхаркивание содержимого органов, сообщающихся с бронхиальным деревом.

Осмотр больных с легким течением болезни дает в общем немного. При тяжелом течении обращают на себя внимание пониженное питание больного, сухость кожных покровов, одышка, иногда в покое. Пальцы нередко имеют вид «барабанных палочек», ногтевые ложа — часовых стекол. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Выслушиваются ослабленное дыхание, множественные разнокалиберные хрипы. Перкуторные данные во многом определяются наличием функционирующей легочной паренхимы, количеством плеврального экссудата и размерами внутрилегочных или плевральных полостей.

Диагностика Бронхиальных свещей

Диагностика бронхиальных свищей зависит прежде всего от их вида и локализации. Бронхокожные губовидные свищи выявляются без особого труда, так как они открываются на поверхности грудной стенки одним или несколькими отверстиями. При разговоре, натуживании или кашле из них со свистом выходит воздух, а иногда и слизисто-гнойное отделяемое. Выявление каналовидных, как и бронхоплевральных, свищей порой требует специальных методов исследования, среди которых первостепенное значение имеют рентгенологические. Они позволяв ют установить локализацию, протяженность и связь фистулы с окружающими органами или тканями, а при наличии остаточной плевральной или внутрилегочной полости — ее конфигурацию и объем. В послеоперационном периоде с их помощью можно выявить дефект в культе бронха.

Подозрение на наличие бронхиального свища возникает при рентгенографии (рентгеноскопии), если плевральная полость после пульмонэктомии плохо заполняется экссудатом, а газовый пузырь сохраняется, несмотря на неоднократные пункции плевральной полости.

Решающую роль играют фистулоплеврография и бронхография. Для этих целей лучше использовать такие контрастные вещества, как йодолипол, 70 % раствор кар-диотраста и др., обладающие хорошей контрастностью и небольшой вязкостью, свободно проникающие в различные свищевые ходы. Рентгенограммы выполняют в нескольких проекциях в горизонтальном и вертикальном положении больного.

Трахеобронхография показана всем больным с подозрением на наличие послеоперационных бронхиальных свищей, а также в тех случаях, когда фистулография оказывается малоинформативной. На бронхограммах отчетливо определяется поступление контрастного вещества из культи бронха в свободную плевральную полость. Иногда выявляются косвенные признаки наличия несостоятельности культи бронха, такие как бухтообразные затеки, «усикообразные» изменения в области шва и т. д. В ряде случаев только сочетанное использование указанных методов позволяет установить сообщение бронхиального дерева с различными полостями или прилежащими органами.

Бронхоскопия показана больным с подозрением на наличие послеоперационной фистулы бронха или бронхоорганного свища. Однако с помощью этого метода можно выявить только свищи больших размеров и при короткой культе бронха.

В диагностике бронхоорганных свищей ведущая роль принадлежит бронхо — и эзофагоскопии. Иногда возникает необходимость в комплексном исследовании или в комбинированных рентгенологических исследованиях, осуществляемых под наркозом рентгенологом и эндоскопистом. Для облегчения эндоскопической диагностики бронхопищеводных свищей применяется проба с введением в пищевод метиленового синего. Появление его в бронхиальном дереве указывает на наличие патологического сообщения между соответствующим бронхом и пищеводом. Бронхоскопическая диагностика брон-хобилиарных свищей не вызывает особых трудностей, если в бронхиальном дереве обнаруживается примесь желчи.

Торакоскопия, манометрия, введение в плевральную полость красящих и лекарственных веществ и др. имеют второстепенное значение.

Лечение Бронхиальных свещей

Лечение бронхиальных свищей может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение бронхокожных свщцей преследует цель разрушить их эпителиальную выстилку прижиганием лекарственными веществами (ляписом, карболовой кислотой и пр.), выскабливанием, санацией свищевых ходов и т. д. При лечении бронхоплевральных и бронхолегочных свищей используются методы, направленные на эвакуацию гнойного содержимого, облитерацию плевральной полости и расправление легочной ткани (пункции, дренирование плевральной полости и пр.).

Хирургическое лечение бронхиальных свищей зависит от их вида, размеров и количества, а также от наличия сопутствующих заболеваний — эмпиемы, абсцессов. При бронхокожных свищах обычно применяют ушивание свища или кожно-мышеч-ную пластику. Оперативное лечение бронхоплевральных свищей заключается в ликвидации остаточных полостей (торакопластика или мышечная пластика) или освобождении легкого от шварт (декортикация).

Прогноз. Общее состояние больных с бронхолегочными и небольшими бронхоплевральными и бронхокожными свищами без существенных изменений в легочной ткани длительное время может оставаться вполне удовлетворительным.

Консервативная терапия в таких случаях нередко приводит к выздоровлению.

У больных с бронхиальными свищами, осложняющими течение основного заболевания (абсцессов легких, эмпиемы плевры и др.)» когда хирургическое лечение по каким-либо причинам противопоказано, прогноз неблагоприятный.

Исходы операций обычно хорошие, хотя в 10 % случаев может наступить рецидив заболевания. В большинстве случаев трудоспособность больных восстанавливается, лишь иногда они вынуждены менять работу на более легкий физический труд.