Почему после рождения не раскрылись легкие у ребенка?

Ситуация, когда у новорожденных не раскрываются легкие, встречаются не так редко. Казалось бы, хорошие результаты обследования в течение всей беременности, отличное самочувствие будущей мамы, а через несколько часов после родов педиатр ошеломляет новостью, что легкие не раскрылись, и ребенку необходимо дополнительное лечение.

Причины ателектаза легких у новорожденных

Причины могут заключаться как в физиологической незрелости ребенка, так и наличия пороков развития, воздействия неблагоприятных факторов во время беременности. Наиболее частыми причинами не раскрытия легких являются:

Нарушение чувствительности дыхательного центра к повышению концентрации углекислого газа в крови. Уменьшения синтеза суфрактанта – поверхностного вещества, который выстилает поверхность альвеол и препятствует их слипанию или замедление его активации. Эта причина чаще встречается у недоношенных детей и у доношенных, рожденных путем оперативного родоразрешения кесарево сечения. Попадание околоплодных вод в дыхательные пути приводит к закупорке бронхиол мелкого диаметра, что становится причиной спадания альвеол. Половые инфекции могут стать причиной патологии развития легочной ткани.

Классификация ателектазов новорожденных:

Рассеянные ателектазы. Обширные ателектазы, которые в зависимости от количества вовлеченных в патологический процесс сегментов могут быть сегментарные и полисегментарные.

При ателектазе обеих легких симптомы дыхательной недостаточности проявляются сразу при рождении. Это проявляется в виде отсутствия первого крика, синюшности кожных покровов, парадоксального ритм дыхания и увеличения его частоты.

При поражении части легкого дыхательная недостаточность может проявиться не сразу, а спустя несколько часов после рождения.

При рассеянном ателектазе на стороне поражения отмечается уплощение грудной клетки, отсутствие дыхательных движений и западение грудины. При аускультации выслушивается крепитации в пораженном легком и участки немых зон.

Из-за уменьшения объема легочной ткани могут смещаться органы средостения, в том числе и сердце с магистральными сосудами. При этом дыхательная недостаточность будет сочетаться с симптомами сердечной недостаточности.

При появлении признаков дыхательной недостаточности необходимо провести рентгенографию в прямой и боковой проекциях, для лучшей визуализации легочной ткани.

Тактика лечения ателектаза легких у новорожденных

При выраженной дыхательной недостаточности проводиться интубация ребенка и искусственная вентиляция легких с постоянной подачей кислорода. Дальнейшая тактика зависит от причины развития ателектаза: введение препаратов стимулирующих секрецию и активацию суфрактанта, антибактериальная и гормональная терапия. Дополнительно назначаются сердечные препараты, витаминные комплексы, препараты для улучшения трофических и метаболических процессов в организме новорожденного.

Прогноз зависит от причины ателектаза, объема «выключенной» из акта дыхания легочной ткани, ответной реакции организма на проводимую терапию.

Ателектаз легких

В период внутриутробной жизни легкие плода безвоздушны. При закупорке дыхательных путей во время родов слизью, околоплодными водами или кровью, в течение короткого времени может продолжаться состояние асфиксии. Но при первом же беспрепятственном вдохе вместе с расширением грудной клетки расправляются также и легкие и их альвеолы заполняются воздухом. Поэтому полное нерасправление обоих легких — тотальный ателектаз — находят на вскрытии лишь у новорожденных, которые не дышали, т. е. у мертворожденных. В этих случаях грудная клетка на рентгенограмме расширена книзу и имеет колоколообразную форму, межреберные промежутки узки; ход ребер косой; оба легочных поля сплошь затенены и срединная тень на этом темном фоне не определяется (рис. 128, А).

Рис. 128. А — ателектаз легких; тотальный ателектаз у мертворожденной девочки; легочные поля затенены; сердце не дифференцируется; в брюшной полости газы не определяются; Б — ателектаз левого легкого у ребенка 1 суток.

Первое описание рентгенологической картины легких у новорожденных и мертворожденных принадлежит Ottolengi, который, демонстрируя в 1898 г. на заседании Медицинской академии в Турине рентгенограммы живорожденных и мертворожденных детей, указал на различную прозрачность легочных полей у дышавших и недышавших детей.

По мнению, господствовавшему до последнего времени, легкие новорожденных после первого вдоха расправляются не сразу и не равномерно. Сроки полного расправления легких определяются до 6 суток у доношенных детей и в 2 — 6 недель у недоношенных. Такое неполное расправление легких, неполный ателектаз, считался явлением физиологическим.

В противоположность этому, Peterson и Pendleton в работе, опубликованной ими в конце 1955 г., основываясь на клинико-рентгенологических и гистологических исследованиях, отрицают этот установившийся взгляд на физиологический характер ателектазов у новорожденных. Они утверждают, что у здоровых новорожденных полное расправление легких наступает буквально в первые минуты после рождения, а ателектазы новорожденных, обнаруженные в различные сроки после рождения, возникают вследствие закупорки дыхательных путей аспирированными частицами и всегда являются патологическими. На произведенных через 15 мин, 30 мин, 1 ч, 5 ч и 24 ч после рождения рентгенограммах органов грудной клетки здоровых новорожденных они обнаруживали нормальную картину расправившихся легких.

Ввиду того, что мы исследовали новорожденных только в тех случаях, когда они направлялись в рентгеновский кабинет по клиническим показаниям, и не производили поголовного исследования всех новорожденных, мы не считаем себя вправе высказать определенное мнение по этому вопросу и полагаем, что он требует дальнейшего исследования. Во всяком случае у подавляющего большинства обследованных нами новорожденных (в 93,7% случаев) мы обнаруживали картину вполне расправленных легких. Среди них были также дети весом в 1 кг с явлениями глубокой недоношенности.

Аспирация здоровым ребенком в момент рождения околоплодных вод — явление физиологическое. Неясен вопрос, всасывается ли аспирированная жидкость легкими, переходит ли она в круг кровообращения или вытекает из трахеи. Аспирация большого количества околоплодной жидкости приводит к наполнению и расправлению легких. Тонделео экспериментально доказал, что между аспирацией околоплодных вод и ателектазом нет никакой связи. Того же мнения придерживается Zsobek, амниотическая жидкость и другие элементы, нормально содержащиеся в бронхах, препятствуют возникновению ателектазов. Микроскопические внутричерепные кровоизлияния и микроскопическое повреждение центральной нервной системы несомненно вызывает образование ателектазов и бронхопневмоний. При родовой травме легкие детей, наполненные околоплодной жидкостью, не в состоянии заполниться воздухом и вполне расправиться. У недоношенных детей вследствие недостаточной силы дыхательных движений расправление легких затруднено и не закончено, число сформированных альвеол незначительно, а альвеолярные ходы и бронхиолы раздуты. Неполное расправление легких — дистелектаз и чередование его с эмфизематозным вздутием характерно для состояния легких недоношенных детей в первые дни и недели жизни.

По данным Поттера (1961), на секциях 9741 ребенка в возрасте от одного до 30 дней с весом от 2500 г и выше «ненормальная легочная вентиляция» была установлена в 21,3%.

В специальной литературе нет работ по анализу «физиологических постнатальных ателектазов».

Трактовка рентгенологической картины легочной вентиляции у новорожденных большинством авторов установила, что развертывание легких сразу после рождения происходит в строго определенном порядке: сначала воздух появляется в верхних отделах легких, затем в латеральных и нижних отделах. Неполное расправление обоих или одного легкого у здоровых доношенных новорожденных, так называемый частичный физиологический ателектаз, наблюдается только при рентгенологическом исследовании. О нестойкости частичных ателектазов также свидетельствуют серийные рентгенограммы (см. рис. 128, Б).

На вскрытии широко распространенные ателектазы обычно не определяются и не всегда оказывают влияние на состояние детей.

Мы наблюдали рентгенологическую картину неполного расправления легкого у здоровых детей, при отсутствии у них каких бы то ни было клинических симптомов, которые указывали бы на наличие отклонений от нормы. Обычно в таких случаях мы наблюдали затенение левого легочного поля со смещением сердца влево. Расправление такого легкого, выражавшееся в просветлении легочного поля и возвращении на место срединной тени, мы наблюдали в течение последующих 1 — 3 дней.

Гораздо реже наблюдаются двусторонние неполные ателектазы. В рентгеновском изображении в таких случаях определяется частичное затенение главным образом верхних отделов легочных полей, а также расширенная и потерявшая свою нормальную форму тень сердца и больших сосудов. Рис. 129 относится к новорожденному с неполным расправлением верхних отделов обоих легких (снято спустя 8 ч после рождения). В верхнем легочном поле, помимо затенения, справа и слева определяется деформированная тень средостения. На рисунке, сделанном со снимка, произведенного через 16 ч, определяется затенение левого легочного поля; правое легкое расправилось.

Рис. 129. Двусторонний ателектаз верхних отделов легких.

А — у ребенка спустя 8 ч после рождения; Б — у него же спустя 16 ч после рождения; правое легкое расправилось; неполный ателектаз левого легкого.

Ателектазы легких у новорожденных возникают в результате закупорки бронхов вследствие малого их просвета, повышенной раздражительности окончаний блуждающего нерва и слабо выраженного кашлевого рефлекса.

Ателектазы могут возникать также вследствие давления на альвеолы извне, со стороны соседних вздутых или инфильтрированных участков легочной ткани.

Клинические симптомы при ателектазах новорожденных непостоянны, а потому и ненадежны. Обычно наблюдаются поверхностное и учащенное дыхание, цианоз, общая вялость, отказ от груди, рвоты, стридор; ателектатические хрипы прослушиваются редко. В рентгеновском изображении картина ателектаза характеризуется наличием затенения, смещением средостения в сторону ателектаза, подъемом диафрагмы на той же стороне и компенсаторной эмфиземой. Величина и локализация затенения определяются положением и калибром закупоренного бронха.

По интенсивности затенения на месте нерасправившегося легкого следует различать слабое однородное затенение, напоминающее запотевшее стекло, и более интенсивное, тоже однородное, затенение, на фоне которого тень смещенного сердца едва различается или вовсе не различается.

Отчетливая рентгеновская картина ателектаза наблюдается лишь при ателектазе целого легкого или по крайней мере целой доли. Наблюдаемое при ателектазе смещение средостения происходит вследствие уменьшения объема легкого и давления на средостение со стороны компенсаторно эмфизематозно вздутого второго легкого. При ателектазе же целой доли в остаточной части того же легкого возникает вздутие. В этом случае конфигурация затенения на месте ателектаза и положение междолевой границы определяются степенью вздутия и степенью уменьшения объема спавшейся доли.

Рис. 130. Сегментарный ателектаз верхушечного сегмента правого легкого, вздутие легких, мелкоочаговая пневмония у ребенка 5 суток.

Сегментарные ателектазы (рис. 130), по утверждению Шмид и Вебер, можно предполагать; распознавание же их доступно лишь при бронхографии, которая практически у новорожденных не производится. Что касается дольковых и ацинозных ателектазов, то в рентгеновском изображении их отличить от участков воспаления нельзя. Следует указать, что если в прежние годы ателектазы легких распознавались значительно реже, чем они определялись на вскрытии, то в настоящее время их стали диагностировать слишком часто. В действительности, и особенно у новорожденных, в большинстве случаев имеется сосуществование ателектазов в участках пневмонической инфильтрации, и распознавание ателектазов требует тщательного анализа и сопоставления рентгеновской и клинической симптоматологии.

Рентгенологические наблюдения свидетельствуют, что в отличие от физиологических ателектазов патологические носят более стойкий характер и, как правило, у новорожденных они осложняются пневмонией.

Массивные ателектазы, по наблюдениям большинства авторов, чаще наблюдаются в левом легком, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями левого бронха, более длинного и узкого, чем правый, а также давлением сердца, препятствующим расправлению левого легкого. Массивный же ателектаз правого легкого у новорожденных является казуистической редкостью. Мы также наблюдали массивный ателектаз в большинстве случаев в левом легком. В правом же легком мы обнаруживали на рентгенограммах сегментарные ателектазы. Чаще наблюдается ателектаз верхушечного сегмента верхней доли правого легкого и очень редко наружного сегмента средней доли правого легкого.

При обследовании органов грудной клетки 2000 новорожденных, направлявшихся к нам по клиническим показаниям, мы находили картину ателектаза у 6,3% детей, причем у 6% имелся ателектаз левого легкого и лишь в 0,3% — правого. На повторно произведенных снимках нам удалось установить у этих новорожденных постепенное расправление легких.

Ателектаза легкого у новорожденного

При возникновении и течении Ателектазов у недоношенных никогда не следует забывать о том, что в легких недоношенных эволюционному (зачаточному) возрасту соответствует определенное количество эластической ткани, незначительное по отношению к легким доношенных новорожденных, причем тем меньше, чем раньше родился недоношенный ребенок.

Этот относительный недостаток эластических Структур, слабость грудной клетки и эволюционные адекватные количества соединительной ткани и воды неблагоприятно воздействуют на наполнение легких воздухом. Первичное невздутие легких, перзистирующая внутриматочная безвоздушность у недоношенных может быть или очаговой, или участковой, более диффузной и даже обширной, причем эти явления наиболее ярко выражены у слабых недоношенных, весом до 1500 г.

Возникают также и вторичные ателектазы.

Путем аспирации может возникнуть диссеминированный Дистелектаз, что наблюдается наиболее часто, или же многоочаговый, иногда одноочаговый ателектаз. У недоношенных дистелектазы локализуются в основном в паравертебральной области. Клинически обычно невозможно отдифференцировать, идет ли речь о первичном или о вторичном явлении, или же о интракраниальном кровотечении, нарушении кровообращения. Признаки их подобны между собой.

При диссеминированной форме при вдохе слышно Крепитацию; из этой формы может развиться многоцентрическая пневмония. Интенсивность диспноэ, цианоза, трудное, стонущее, ускоренное дыхание зависит от объема ателектаза.

Ателектаз легкого

Аспираторный ателектаз недоношенных чаще всего возникает вправо. Его тень сливается с тенью сердца. Параллельно развивается эмфизема, которая может быть альвеолярной, интерстициальной, маргинальной, субплевральной или же медиастинальной (Suranyi 1957, Kremer 1958).

Сохраняющиеся Ателектазы у новорожденных первоначально описывались как паравертебральные и центральные в гилюсной области. Часто они наблюдались в течение нескольких дней после родов (Tendeloo 1902, Peiser 1908, 1909, Ylppo 1919, Braverman 1932, и др.).

Но и без Ателектазов объем вдоха у недоношенных мал, дыхание поверхностное, а чрезмерная мягкость грудной клетки делает невозможными большие дыхательные движения. При более затрудненном дыхании при вдохе участвует и втягивание грудины, поэтому грудное пространство при вдохе увеличивается мало. Возникает функционально обусловленная воронкообразная грудная клетка, ограничивающая кровообращение.

При благоприятном развитии этот Дефект исчезает через 2 месяца. В свое время уже Ylppo отмечал ошибочность мнения о том, что недоношенные и новорожденные дышат исключительно диафрагмой, так как наблюдал неподвижное торакальное дыхание и у малых недоношенных.

Оглавление темы «Легкие новорожденного ребенка»: