Карциноматоз легких

Множественное поражение легких метастазами злокачественного новообразования другого органа получило название карциноматоз. Рентгенологически, карциноматоз легких может проявляться появлением единичных и/или множественных узлов (теней), карциноматозным лимфангитом, псевдопневмонией а также милиарным карцинозом.

Наиболее распространенный вид у метастазов – округлой формы гомогенные узлы, с различной степенью интенсивности тени с четким или волнистым контуром. Размеры метастазов варьируются от 0,3 до 12 см., но наиболее частый диаметр выявляемых узлов в легких от 2 до 4 см.

Зачастую, появление метастазов сопровождается воспалительной реакцией прикорневых и средостенных лимфоузлов в виде их увеличения в размерах. Наряду с этим, нарушение лимфо — и кровооттока от ткани легкого проявляется усилением легочного рисунка с его деформацией и проявлением структур сетчатого или петлистого вида.

С продолжающимся ростом метастазов, прикорневые узлы также увеличиваются в размерах, изменения в тканях легких, следующие за этим, на рентгенограмме определяются радиально расходящимися от лимфатических узлов линейными тенями.

Под рентгенологической маской воспалительного процесса пытается замаскироваться псевдопневмотическая форма карциноматоза легких: диффузное, неограниченное уплотнение (очаг), плавно переходит в визуально неизмененные здоровые ткани легкого.

Карциноматоз легких имеет симптомы

Его следует заподозрить при появлении кровохаркания и нарастающих признаках интоксикации.

Кровохарканье проявляется появлением примеси крови в откашливаемой мокроте от мелких прожилок, до крупных сгустков или жидкой крови.

Интоксикация проявляется прогрессирующим похуданием, подъемом температуры, общей слабостью и повышенной потливостью. При опухолевом плеврите отмечается нарастание симптомов и увеличение объема плеврального выпота. Больной лучше себя чувствует в положении сидя. При заболевании дыхание пациента становится свистящим, кожные покровы бледнеют, пульс учащается, голос становится слабым и глухим. При аускультации на стороне поражения отмечается ослабленное дыхание. Признаки геморрагического (экссудативного) плеврита (кашель с мокротой или кровью, одышка, увеличивающаяся при физических нагрузках, боль или тяжесть в боку).

Диагностируем карциноматоз легких

Анализ крови: диспротеинемия, положительный С-реактивный белок и другие острофазные реакции, анемия, подъем СОЭ, лейкоцитоз.

Рентгенологическая картина: появление множественных и мелкоочаговых (0,2-0,3 см) диссиминатов. Трудность представляет оценка подобных изменений в легких при отсутствии данных о наличии первичной опухоли у больного, когда первичный очаг аналогичен расположенным рядом отсевам.

Исследование функций внешнего дыхания: понижение диффузионной способности и признаки снижения дыхательной поверхности (рестрикция).

Цитология: появление атипических и опухолевых клеток в мокроте, смывах при бронхоскопии и лаваже бронхиального дерева.

Биопсия: гистологические признаки рака при взятии кусочков легких при проведении торакоскопии. При томографии метастазы в легких видны в виде округлых образований. Их величина имеет зависимость от давности процесса и от степени и качества кровоснабжения метастаза.

Нечеткие контуры узла могут указывать на вероятность опухолевого происхождения узла. Вместе с тем, одиночность образования, признаки обызвествления (симптом «попкорна»), расположение по периферии, вдалеке от бронхов и крупных сосудов – указывают на доброкачественность процесса (гамартома или доброкачественная гранулема).

Заурядная рентгенограмма легких может быть неинформативна, пока метастазы не достигнут в диаметре 0,5-0,6 см., в то время как на КТ их четко верифицируют при размерах 0,2-0,3 см.

Трудность представляет дифференцировка метастазов с рисунком поперечного сечения крупных сосудов и бронхов в прикорневых структурах, в то время как на периферии легкого, как правило, таких крупных коммуникаций не встречается. В этих ситуациях не рекомендуется торопиться, а провести дополнительное исследование в другой плоскости.

Карциноматоз легких и диссеминированный процесс

Рентгенологически, диссеминация в легких выглядит как появление множественных патологических очагов диаметром от 0,1 до 1,0 см. Подобная симптоматика может быть следствием разнообразных процессов как воспалительного, так и невоспалительного генеза (сформированные рубцы или наслоение сосудов и тканей, проходящих в этом месте в различных проекциях).

Отек легочной ткани, окружающей множественные воспалительные очаги, образуют сливной процесс, рентгенологически имитирующий инфильтративно-пневмонический. Дифференцировать в пользу диссеминации позволяет двусторонность поражения легких.

Термин «диссеминация» пришел на смену ранее распространенного «диффузное поражение легких», так как точнее отображает характеристику нетотального поражения, которое в большей части случаев и обнаруживается. В ряде из них в процесс вовлекается и плевра.

Диссеминированные процессы, выявляемые рентгенологически, объединяют в себе различные процессы и заболевания с разнообразными клиническими проявлениями. Верифицировать воспалительные и карциноматозные изменения клинически позволяет параллельное нарастание интоксикации и гипоксии в первом случае и преобладающие проявления нарастающей дыхательной недостаточности во втором случае.

Следует отметить, что о сложности правильной постановки диагноза говорит тот факт, что в настоящий момент около 200 заболеваний имеют в своей клинике проявления в виде диссеминаций в легких. В этой связи важное значение принимают дополнительные методы обследования.

Патологические процессы при карциноматозе легких

Изменения в альвеолах различного происхождения:

— экзогенный аллергический альвеолит;

— токсический фиброзирующий альвеолит;

— микролитиаз. Гранулематозные процессы:

— пневмокониозы. Опухолевые процессы:

— карциноматоз. Диффузные фиброзные (склеротические) процессы:

— «застойные» легкие при хронической сердечной недостаточности;

— системные заболевания соединительной ткани;

— ревматоидный васкулит. Редко встречающиеся поражения:

Следует отметить, что при общих рентгенологических признаках общее количество диссеминированных процессов имеет свою индивидуальную симптоматическую картину и предыдущий анамнез. Это позволяет дифференцировать склеротические изменения в легких с учетом перенесенных ранее или имеющихся на этот момент основных заболеваний с поражением сердца, печени, соединительной ткани.

Труднее верифицировать рентгенологическую картину при перенесенных ранее заболеваниях легких, таких как туберкулез, тяжелые пневмонии и бронхиты. Но и в этой ситуации можно отметить ряд характерных признаков.

1. Фиброз легких на рентгенограмме проявляется тяжистостью, понижением прозрачности легочных полей и умеренным их сужением.

2. Посттуберкулезные изменения локализуются главным образом в верхних сегментах легких и субплеврально. Интенсивность тени зависит от стадии заболевания.

3. Пневмосклероз вследствие перенесенных других заболеваний легких имеет диффузный (более распространенный) характер, с нарастанием интенсивности в прикорневых областях.

4. Одиночные метастазы рака имеют в среднем 2-4 очага крупных размеров с локализацией в средних долях легких с одной иди двух сторон.

5. Карциноматоз проявляется множественностью очагов с четкими контурами, которые накладываются друг на друга, тем самым изменяя интенсивность теней.

6. Пневмокониозы проявляются начальными изменениями в прикорневых лимфоузлах, с дальнейшим формированием тут же гранулем, склероза и эмфиземы. При постоянном вдыхании рентгенконтрасных веществ, их можно видеть на этих снимках.

• Плевроцентез для санации плевральной полости и удаления экссудата, введения склерозирующих веществ и противоопухолевых препаратов;

Карциноматоз легких

Карциноматоз легких является обширным поражением легких метастазами злокачественной опухоли, имеющих вид множественных или единичных узлов, а также карциноматозного лимфангита, псевдопневмонии и милиарного карциноза. Чаще всего встречаются метастазы узловатые: они дают округлую, слабо или умеренно интенсивную, достаточно гомогенную тень.

Как правило, контуры метастатических очагов ровные, четкие, иногда — волнистые. Размер образований — от 0,2 до 14 см, а в среднем составляет в диаметре от 2-х до 6 см. При дыхании форма теней практически не изменяется, признаки нарушения структуры окружающей легочной ткани обычно не выявляются. В некоторых случаях развитие одиночных или множественных метастазов происходит на фоне увеличения прикорневых и средостенных лимфоузлов. Воспаление лимфатических узлов при раке сначала приводит к усилению и деформации легочного рисунка, образованию сетчатых и петлистых структур.

Дальнейшее прогрессирование ракового очага влечет увеличение лимфоузлов, расположенных в прикорневой зоне легких. На рентгенограмме это проявляется в виде тяжей с радиально отходящими от них линейными тенями.

Псевдопневмотическая форма существующего карциноматоза напоминает воспалительный процесс. Уплотнения ткани легкого без четких границ, наблюдается постепенный переход в окружающие нормальные ткани легкого.

Характерными симптомами карциноматоза легких являются:

1. Признаки интоксикации:

· повышение температуры тела,

3. Изменение в картине крови:

· лейкоцитоз со сдвигом влево,

· резкое увеличение СОЭ,

4. Биохимические исследования крови:

· резко положительный С-реактивный белок и прочие острофазовые реакции.

5. Рентген: мелкоочаговая милиарная диссеминация. Иногда интерпретировать полученные данные достаточно затруднительно, так как в некоторых случаях первичная опухоль может вообще отсутствовать или тогда, когда первичный очаг находится непосредственно в легких и практически ничем не отличается от рядом расположенных метастазов.

6. Исследование функции дыхания: умеренное снижение диффузионной способности, а также умеренные рестриктивные нарушения в легких.

7. Цитология: Благодаря этому методу можно довольно четко верифицировать диагноз. Для цитологического исследования берутся смывы из бронхов, мокрота, лаважная жидкость и материал, полученный с помощью биопсии ткани легкого.

Карциноматоз легких в некоторых случаях может быть результатом гематогенного метастазирования опухоли из первичного очага, который может находиться непосредственно в легком или в любом другом органе или ткани.

Множественные метастазы в легочной ткани можно заметить также на томмограмме. Они представляют собой округлые образования различной величины, (это зависит от давности появления и их васкуляризации).

Более неровный контур патологического образования (к примеру, звездчатый или игольчатый) свидетельствует о высокой вероятности того, что процесс злокачественный. Однако если этот очаг одиночный, имеет в центре обызвествление (вид попкорна) или оно расположено на периферии, то вероятнее всего что это доброкачественная гранулема или гамартома.

На обычной рентгенограмме легочные метастазы не обнаруживаются, пока не увеличатся до 5 — 6 мм в диаметре. На изображениях компьютерной томограммы их можно заметить при величине 3-4 мм.

Если метастазы расположены на периферии легочной ткани, то их сравнительно легко отличить от поперечного сечения проходящих сосудов, но чем ближе к корню — тем труднее. Эти ситуации требуют более предметного и детального анализа.

Диссеминированный процесс на рентгене — это патологические очаги величиной 1-10 мм. Эти очаги могут быть совершенно различны по своему происхождению и морфологии. Выделяют очаги воспалительного и невоспалительного происхождения, простое скопление в определенных местах тканей и клеток, а также фиброзированные очаги.

Если вокруг воспалительного очага образуется перифокальное воспаление, то очаги сливаются, и на рентгеновском снимке получается процесс, напоминающий инфильтративно-пневмонический, однако для диссеминированной формы характерно поражение легких с 2-х сторон. Ранее распространенные процессы такого характера в легких называли диффузными заболеваниями. Однако термин «диссеминированный» лучше, так как здесь поражение легочной ткани не всегда принимает тотальный характер, а выявленные изменения не являются всегда диффузными.

Термин «диссеминированные процессы» является рентгенологическим и носит собирательный характер. Сюда относятся около сотни различных заболеваний, которые протекают с совершенно разными клиническими симптомами.

При явлениях диссеминации в процесс воспаления часто вовлекается также и плевра. В целом клинические симптомы при различных диссеминациях двояки:

· при воспалителении — синдром гипоксии и интоксикации,

· при карциноматозе или диссеминированном раке — все более усиливающаяся дыхательная недостаточность.

В целом диссеминированные заболевания легкого диагностировать достаточно трудно, поэтому ошибки неизбежны и их процент достаточно высок. Поэтому необходимо обследовать больных тщательно и всесторонне.

Альвеолит фиброзирующий идиопатический

Альвеолит фиброзирующий идиопатический (синдром Хаммена — Рича) — патологический процесс в альвеолах и интерстициальной ткани легких неясной природы, приводящий к прогрессирующему фиброзу и сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью.

Этиология неизвестна. Высказываются предположения о возможной вирусной природе заболевания, имеются сообщения о генетической предрасположенности.

Основные жалобы — неуклонно прогрессирующая одышка, сухой кашель, невозможность глубокого вдоха, боли в грудной клетке (под нижними углами лопаток), похудание, боли в суставах, слабость, повышение температуры тела.

Осмотр больного — одышка, цианоз различной выраженности, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».

Объективное исследование. При аускультации легких — жесткое дыхание, сухие хрипы (при форсированном дыхании количество хрипов увеличивается), крепитация; при перкуссии — укорочение звука над областью поражения. Тахикардия, приглушенность тонов сердца и акцент II тона над легочной артерией.

OAK: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

БАК: увеличение содержания а 2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.

ИИ: повышение в крови количества IgG, IgA, реже IgM, появление ревматоидного фактора, антиядерных и антилегочных антител, ЦИК.

Исследование лаважной жидкости, полученной при бронхоскопии: увеличение количества нейтрофилов. макрофагов со своеобразными цитоплазматическими включениями, иммуноглобулинов.

Рентгенологическое исследование: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, вначале на периферии базальных отделов легких, по мере прогрессирования заболевания изменения распространяются в апикальном и центральном направлениях. На заключительных этапах болезни — просветления (кисты) размером до 1 см в диаметре. Ограничение подвижности куполов диафрагмы и высокое их стояние. Спирография: уменьшение ЖЕЛ. ЭКГ: данные те же, что при эмфиземе легких (см.). Цитологическое и гистологическое исследование биопсий легочной ткани: воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов, небольшое количество эпителиоидно-клеточных гранулем, в дальнейшем — фиброз.

Выделяют 5 степеней гистологических изменений (Livingstone, 1964). :

· соединительнотканное утолщение и инфильтрация перегородок альвеол;

· заполнение альвеолярных просветов секретом и клетками:

· утрата нормальной структуры альвеол;

· полное нарушение архитектоники легких;

· возникновение кистозных полостей

БАК: белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин.

ИИ крови: В — и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, РБТЛ с фитогемагглютинином, иммуноглобулины.

ИИ лаважной жидкости: Т — и В-лимфоциты, альвеолярные макрофаги, иммуноглобулины.

Открытая биопсия легких (наиболее информативна), чрез-бронхиальная биопсия и трансторакальная биопсия легких (наименее информативны).

Карциноматоз легких

Легочный карциноматоз является обширным поражением легких метастазами (как единичными, так и множественными), которые имеют вид узлов, псевдопневмонии, карциноматозного лимфангоита либо милиарного карциноза. Как правило, врачи диагностируют узловые метастазы, которые дают округлое затемнение гомогенного характера, они отличаются слабой или средней интенсивностью.

Клиническая картина

Метастазы карциноматоза легких имеют хорошо различимые ровные (иногда волнистые) контуры. Размеры образований колеблются от 0,2. При дыхании форма теней остается неизменной, структура соседних легочных тканей не нарушается. Прогрессирование множественных легочных метастаз иногда идет в комбинации с увеличением лимфатических узлов средостения и корней легкого. Метастазирование происходит довольно динамично.

Онкологический лимфангит на первых порах проявляется в виде деформированного легочного рисунка, имеющего сетчатую структуру. Развитие онкопроцесса ведет к увеличению лимфатических узлов легочных корней. В результате от них начинают отходить радиальные тени, которые имеют вид тяжей.

Симптоматика

Карциноматоз легких протекает достаточно тяжело. Человек мучается от одышки, болевых ощущений в области груди, сухого кашля, повышенной утомляемости; возможно отхаркивание с кровью. На первых этапах онкопроцесса иногда наблюдается малосимптомное течение. На стадии изучения дыхательных функций часто обнаруживается нарушение легочной диффузионной способности. В целях подтверждения имеющихся подозрений осуществляются цитологические анализы мокроты, легочных смывов, биоматериала, берущегося посредством биопсии.

Описание лимфогенного карциноматоза

Данное отклонение является разрастанием онкоклеток по легочным лимфатическим сосудам. Примерно в четверти случаев такая патология развивается из очагов, находящихся в лимфоузлах легочных корней либо средостения. В большинстве случаев лимфогенное метастазирование развивается на фоне рака легких, молочной или предстательной железы.

Диагностирование

Морфологические исследования при карциноматозе легкого поможет обнаружить разные формы поражений: плоскоклеточный рак, аденокарциному и т. д. Отдельной формой рассматриваемой патологии считается «слизистое» легкое. В подобных ситуациях при морфоанализе внутри легочных тканей выявляется много белесоватых узелков с диаметром 3-5 мм. Наблюдается приличное количество слизи на срезах.

В половине случаев заболевание не диагностируется на начальных этапах. Как правило, больных доставляют во фтизиатрическое отделение, где начинают бороться с милиарным туберкулезом, либо же в терапевтическое отделение для устранения пневмонии. Успешное выявление имеет место в 9-ти случаях из 17-ти, причем в 5-ти случаях главными помощниками в постановке диагноза являются результаты анализа мокроты. По статистике, 3 из 5 пациентов в подобных ситуациях страдают аденокарциномой.

При карциноматозной патологии онкоочаги располагаются в районе нижних и средних отделов легких. Все очаги круглые, но с разными размерами. При выраженном лимфангите обнаруживается сетчатый рисунок. Какие-либо признаки эмфиземы отсутствуют.

Новая методика

Наиболее эффективный способ терапии — электропорация. При осуществлении процедуры внутрь онкоочага вводят тонкоигольные электроды. Происходящий процесс контролирует компьютерная томография. Под влиянием высоковольтного электротока патологическое образование постепенно разрушается. Электрополя с напряжением в несколько тыс. вольт нарушают целостную структуру мембран онкоклеток.

По сути, рассматриваемая процедура является отличным шансом для пациентов с неоперабельными опухолями, удалять которые нельзя из-за высокой опасности повреждения находящихся рядом сосудов. Операция осуществляется с минимальной инвазией. Она считается спасительной соломинкой для всех, у кого обнаружились легочные, поджелудочные либо печеночные метастатические поражения.

Главное превосходство методики заключается в том, что она дает возможность устранять онкоочаги, находящиеся рядом с кровеносными сосудами. Однако размеры образования должны находиться в пределах 3 см. Риск повреждения соседних тканей или регионарных кровеносных сосудов минимальный.

Использование химиотерапии

Химиотерапевтические процедуры способствуют временной остановке онкопроцесса, они помогают продлить больному жизнь. Действенность данной методики во многом зависит от опухолевой гистологической структуры. Так, немелкоклеточные типы легочной онкологии стойки к воздействию «химии». В подобных случаях ее применение бессмысленно. А вот при мелкоклеточной онкологии химиотерапия достаточно эффективна. Используемые средства убивают патологические клетки, блокируют их разрастание и деление. Такой способ может задействоваться самостоятельно либо в качестве дополнения к операции или лучевой терапии.

Лечение карциноматоза легкого с выпотом в плевральную полость

В подобных ситуациях борьба с карциноматозом легких основывается на выведении жидкости, внедрении химиосредств внутрь плевры или введение радиоизотопов. В целях прекращения процесса скопления жидкости внутри плевральной полости и для стимуляции рассасывания экссудата задействуют медикаменты так называемого склерозирующего действия: тальк, хинакрин, тетрациклин.

Результатом таких мер станет улучшение общего состояния пациента, у него уменьшится выраженность болевого синдрома, пропадет одышка, показатели сердечно-легочной недостаточности перестанут беспокоить пациента.

Лечение плевральной мезотелиомы

Лишь в 10% случаев плевральная мезотелиома поддается оперативному лечению. После подобной процедуры пациенты доживают до 2-летнего рубежа только в 10-35% случаев. Что касается лучевой терапии, используемой для снятия болевых ощущений, то она не влияет на общую выживаемость.

Для подавления мезотелиомы задействуются следующие цитостатики: антрациклины, гемцитабин. Их использование более-менее эффективно в 30-48% случаев. Пристойный результат достигается при комбинированном применении (к примеру, гемцитабин+цисплатин, алимта+цисплатин).

На сегодняшний день потенциально эффективным считается комбинирование новейших цитостатиков либо из поочередное применение с таргентными медикаментами. При составлении прогноза особое внимание уделяется возрасту пациентов (чем моложе человек, тем больше шансов на благоприятный исход), эпителиодному виду онкообразования, степени эффективности адъювантной химиотерапии, осуществленной после радикальной плевропневмоэктомии.