×

Менингоэнцефалит у недоношенного ребенка

Менингоэнцефалит у недоношенного ребенка

На правах рукописи

НЕОНАТАЛЬНЫЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ У ДЕТЕЙ

С ВРОЖДЕНМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ И БЕЗ НИХ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ)

14.00.10 – Инфекционные болезни

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки,

Доктор медицинских наук профессор Н. П. Шабалов

Доктор медицинских наук профессор Н. В. Скрипченко

Доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич,

Зав. кафедрой инфекционных болезней у детей ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава

Доктор медицинских наук профессор Эрман Михаил Владимирович,

Зав. кафедрой педиатрии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Доктор медицинских наук профессор Мельникова Ирина Юрьевна,

Зав. кафедрой педиатрии № 1 ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава»
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится ___________2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, дом 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, дом 16.

Автореферат разослан «___» ________________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук профессор М. Л. Чухловина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Инфекционные заболевания нервной системы в неонатальном периоде составляют значительный удельный вес (7-32%) в структуре заболеваемости и детской смертности, нарушая нормальный ход физического и психического развития и приводя к частичной или полной инвалидности (Барашнев Ю. И., 1993; Маковецкая, Г. А., 1995; Петрухин А. С., 1997; Зелинская Д. И., 2000). В структуре причин перинатальных поражений мозга TORCH-инфекция составляет 19% (Гузева В. И., 1998, Скоромец А. П., 2000, 2003).

Инфекционный процесс в ЦНС, как правило, развивается на фоне недоношенности, внутриутробной гипоксии, асфиксии, родовой травмы, внутриутробной инфекции, сепсиса, что приводит к изменению тяжести заболевания и ухудшению отдаленного прогноза (Скрипченко Н. В., 2004, Шабалов Н. П., 2000). Фактором, отягчающим течение нейроинфекций в периоде новорожденности, являются врожденные пороки развития, частота которых достигает 7% (Бочков Н. П., 1996). Врожденные пороки развития составляют 23% в структуре причин младенческой смертности (Нисевич Л. Л., Талалаев А. Г., 2003).

Неонатальные менингоэнцефалиты – полиэтиологичное заболевание, причиной которого являются вирусные, бактериальные агенты, грибы, простейшие, ассоциации возбудителей. В зависимости от вида возбудителя, сроков воздействия на головной мозг и мозговые оболочки, ребенок может родиться с признаками текущего или завершенного процесса, а также с пороками развития. Клиническая картина неонатальных менингоэнцефалитов характеризуется многообразием от стертых до клинически выраженных форм, острым или длительным течением, развитием осложнений и тяжелых последствий, возможным летальным исходом (Скоромец А. П., 2000). До настоящего времени не изучены особенности клинической картины неонатальных менингоэнцефалитов у детей с врожденными пороками развития. Нуждаются в дальнейшей разработке клинико-параклинические критерии неонатальных менингоэнцефалитов различной этиологии, в том числе вызванных сочетанной флорой.

Существует мнение, что антенатальные инфекционные процессы могут быть причиной врожденных пороков развития, врожденного иммунодефицита, что повышает риск интранатального и постнатального нозокомиального инфицирования и ведет к развитию сепсиса (Савенко Л. А., 1976; Казанцев А. П., Попова Н. И., 1980, Шабалов Н. П., 2000-2006). Измененная иммунная реактивность больных с неонатальным менингоэнцефалитом способствует частому развитию у них микст-инфекций, которые могут изменять клиническое течение болезни и состояние иммунного ответа ребенка (Извекова И. Я., 2005; Barkovich A. J., Lindan С. Е., 1994). Иммуно-патогенетические взаимоотношения между врожденными пороками развития и врожденными и приобретенными инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой и сочетанной этиологии остаются неясными.

В патогенезе неонатальных менингоэнцефалитов обсуждается роль нарушений нейромедиаторного обмена глутамата и его метаболитов, легких цепей иммуноглобулинов в ликворе, сенсибилизации иммуноцитов крови к нейроспецифическим антигенам, иммуносупрессивной активности сыворотки крови, нарушения ко-стимуляторной функциональной активности лимфоцитов, белков и пептидов ЦСЖ, плотности головного мозга в различные сроки гестации (Алексеева Л. А., 2003). Предполагается участие в патогенезе гидролитических ферментов полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови, обеспечивающих фагоцитарную способность нейтрофилов (Комисарова И. А., 1983, Маянский А. Н., 1993, 1998). В то же время, не уточнена роль гидролитических ферментов в определении степени завершенности патологического процесса, прогнозировании возможных исходов неонатальных менингоэнцефалитов.

Сложность диагностики и дифференциальной диагностики неонатальных менингоэнцефалитов связана с параллельно протекающими процессами дифференцировки нервных клеток коры, которые заканчиваются лишь в процессе внеутробной жизни. Это определяет высокую значимость клинической диагностики поражения ЦНС в неонатальном периоде.

В терапии неонатальных менингоэнцефалитов традиционно используются этиотропные и патогенетические средства, которые назначаются с учетом тяжести интратекального процесса. Однако, наличие врожденных пороков развития диктует необходимость существенной коррекции лечения в связи с необходимостью хирургического вмешательства и ведения послеоперационного периода у новорожденных.

Все вышесказанное определяет совершенствования клинико-лабораторных и терапевтических мероприятий при неонатальных менингоэнцефалитах у детей с врожденными пороками развития.

Улучшить исходы неонатальных менингоэнцефалитов путем изучения этиологических и патогенетических особенностей их развития, разработки алгоритмов диагностики, совершенствования терапии и диспансеризации.

1. Изучить этиологическую структуру неонатальных менингоэнцефалитов у детей с врожденными пороками развития и без них в Ставропольском крае.

2. Охарактеризовать особенности клинических проявлений неонатальных менингоэнцефалитов у детей с врожденными пороками развития и без них в зависимости от гестационного возраста.

3. Сопоставить клинические проявления и исходы неонатальных менингоэнцефалитов у детей с врожденными пороками развития и без них с результатами нейросонографического исследования.

4. Провести анализ исходов и патоморфологических изменений при неонатальных менингоэнцефалитах у детей с врожденными пороками развития и без них.

5. Определить патогенетическую и прогностическую значимость активности гидролаз в развитии неонатальных менингоэнцефалитов.

6. Усовершенствовать этиопатогенетическую терапию и систему поэтапной реабилитации и диспансеризации реконвалесцентов неонатальных менингоэнцефалитов у детей с врожденными пороками развития и без них.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Определена этиологическая структура и особенности клинических проявлений неонатальных менингоэнцефалитов в зависимости от гестационного возраста у детей с врожденными пороками развития и без них.

Установлена роль этиологического фактора в определении тяжести поражения головного мозга, клинических особенностей течения, исходов заболевания. Выявлена взаимосвязь характера поражения головного мозга и возраста детей с течением острого периода, исходами заболевания.

Установлены клинико-нейросонографические параллели у детей с неонатальными менингоэнцефалитами на фоне врожденных пороков развития и без них. Определена зависимость исходов неонатальных менингоэнцефалитов и характера патоморфологических изменений от наличия врожденных пороков развития.

Доказано патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение гидролитических ферментов нейтрофилов (щелочная фосфатаза, кислая фосфатаза) при неонатальных менингоэнцефалитах.

На основе полученных патогенетических, клинических и лабораторных данных усовершенствована система поэтапной реабилитации и диспансеризации реконвалесцентов неонатальных менингоэнцефалитов.

Практическая значимость исследования

Данные акушерско-гинекологического анамнеза матерей могут быть использованы для выявления группы риска новорожденных по возникновению инфекционных заболеваний нервной системы и врожденных пороков развития. Это позволяет организовать своевременное обследование и лечение новорожденных.

Разработанные клинико-лабораторные и инструментальные критерии диагностики неонатальных менингоэнцефалитов способствуют усовершенствованию диагностической тактики.

Установлена возможность использования показателей активности гидролаз нейтрофилов в совокупности с клинико-лабораторным обследованием в качестве дополнительных диагностических критериев остроты и исхода патологического процесса. Определение роли гидролаз в генезе неонатальных менингоэнцефалитов позволяет прогнозировать течение и исход заболевания, усовершенствовать лечебные и реабилитационные мероприятия.

Благодаря использованию в практической работе предложенной системы поэтапной реабилитации неонатальных менингоэнцефалитов усовершенствована дифференциально-диагностическая тактика и улучшены ранние и отдаленные исходы заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неонатальные менингоэнцефалиты у детей в Ставропольском крае в 35,7% случаев протекают на фоне врожденных пороков развития, что является фактором, отягчающим течение и ухудшающим исход заболевания. Неонатальные менингоэнцефалиты в 98% носят вторичный характер и отличаются большим полиморфизмом неврологической симптоматики, что предполагает обязательное применение в диагностике комплекса методов исследования (клинический, бактериологический, бактериоскопический, микологический, молекулярно-биологический, серологический, нейровизуализационный, цитохимический). Выраженность клинической картины, характер морфологических изменений зависят от этиологического фактора, гестационного возраста, наличия врожденных пороков развития.

2. В патогенезе неонатальных менингоэнцефалитов имеет значение исходное состояние ферментативной активности нейтрофилов периферической крови, что позволяет прогнозировать течение и исходы неонатальных менингоэнцефалитов.

3. Дифференцированное и комплексное лечение с применением современных специфических антибактериальных препаратов, иммунокорригирующих средств, антигипоксантов и нейрометаболиков, сосудистых средств, назначаемых с учетом этиологии процесса, гестационного возраста, наличия и характера врожденных пороков развития с последующей активной поэтапной диспансеризацией позволяет улучшить исходы неонатальных менингоэнцефалитов.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в программу лекций и практическую работу кафедры детских болезней с курсом реаниматологии Ставропольской государственной медицинской академии Росздрава, в клиническую практику детских отделений, консультативно-диагностического кабинета ГУЗ краевой клинической инфекционной больницы, МУЗ городской детской поликлиники №3 г. Ставрополя. Полученные в работе клинические, лабораторные, серологические, цитохимические, нейровизуализационные, патоморфологические данные нашли практическое применение в работе детской краевой клинической больницы г. Ставрополя, ГУЗ краевой клинической инфекционной больницы, ДГБ им. Г. К. Филиппского.

Материалы диссертации представлены:

В монографии «Клиническая цито­химия» / Под ред. проф. А. В.Ягоды, проф. Н. А.Локтева. — Став­рополь, 2005. — 485 с.

По теме диссертации опубликованы 83 научные работы, в том числе 18 – в изданиях, рецензируемых ВАК, а также в материалах всероссийских конференций, в том числе с международным участием.

Основные положения диссертации доложены на VIII съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (Москва, 1998); III Конгрессе педиатров России (Москва, 1998); Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002); I Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002); научной конференции и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002); Международном Форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва, 2002, 2003); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2003); II Конгрессе педиатров-инфекционистов (Москва, 2003); VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); III Конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); I-й Российской конференции «Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А. Г. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекций», XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология», научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Состояние проблемы смешанных инфекций у детей» (Санкт-Петербург, 2007).

Личный вклад автора

Самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, собраны данные из первичной документации, изучены и проанализированы анамнестические данные, результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования. Цитохимические исследования, медико-статистическая обработка данных исследования проводилась лично автором. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 270 страницах машинописного текста и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 4 главы, содержащие изложение собственного материала, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 65 таблицами, 5 рисунками и 10 выписками из истории болезни. Список литературы включает 550 источников (365 отечественных, 185 зарубежных).

Материалы и методы

Под наблюдением в ГУЗ детская краевая клиническая больница за период с 1995 по 2004 гг. находилось 308 новорожденных с верифицированными неонатальными менингоэнцефалитами. Среди наблюдаемых пациентов 35,7% (n=110) были с врожденными пороками развития, 64,3% (n=198) без врожденных пороков развития. Из них с гестационным возрастом 25-36 недель 58,1% (n=179), с гестационным возрастом 37-40 недель 41,9% (n=129). Благоприятный исход наблюдался в 38,3% (n=118), неблагоприятный исход в 61,7% (n=190) (Табл. 1.).

1) анализ анамнестических и документальных данных о состоянии здоровья, беременности и родов у матери, особенностей постнатального развития ребенка по историям родов, болезни, картам развития (n=308);

2) общеклиническое и неврологическое обследование пациентов в динамике заболевания. Неврологическое обследование в динамике проводилось зав. психоневрологическим отделением, к. м.н. Агранович О. В., неврологами Гарбуз Л. А., Латышевой М. А. Наличие врожденного порока развития диагностировали на основании результатов клинического обследования, рентгенологического, нейросонографического, патоморфологических исследований. Рентгенологическое исследование проводилось в ГУЗ детская краевая клиническая больница заведующей отделением рентгенологии и ультразвуковой диагностики, канд. мед. наук Т. В. Кальной, рентгенологом Н. А. Ростовой;

Характеристика больных с неонатальными менингоэнцефалитами и врожденными пороками развития в зависимости от пола, сроков гестации и исходов процесса

Яндекс.Метрика
x