Кукес В. Г., Маринин В. Ф., Реуцкий И. А., Сивков С. И., Врачебные методы диагностики : учеб. пособие, 2006

Шум трения плевры

Чаще всего шум трения плевры выслушивается при так называемом «сухом плеврите», то есть, при воспалении листков без заметного выпота в плевральную полость. Шум трения плевры может быть при экссудативном плеврите в самом начале заболевания. С появлением выпота воспаленные листки разъединяются, и шум исчезает При рассасывании экссудата он появляется вновь. Воспаление листков плевры наблюдается при крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулеза. При плеврите любого генеза на поверхности листков появляются отложения фибрина, обладающего большой адгезивностью и придающего поверхности неровный характер. Смещение таких листков относительно друг друга во время дыхания создает звуковые явления. Подобное происходит при высыпании на поверхности плевральных листков бугорков различной природы (туберкулез, опухоль и др.).

Обезвоживание плевральной полости, «подсушивание» плевральных листков также приводит к появлению шума трения плевры. Это можно примерно сравнить с трением увлажненных и су

Шум трения плевры может выслушиваться при развитии острой или хронической почечной недостаточности. В этих условиях плевра берет на себя функцию почек по выделению азотистых шлаков. Накопление на поверхности плевральных листков продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.) способствует появлению шума трения плевры.

Шум трения плевры — многоликий звуковой феномен. По громкости он может быть едва уловимым, напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Такой грубый шум легко улавливается в виде вибрации наложением руки на место выслушивания.

Шум трения плевры чаще выслушивается в обе фазы дыхания, но

Иногда лишь в одну из них, что создает диагностические трудности Ухо воспринимает шум трения плевры как «сухой» и прерывистый поверхностный звук. Местом наиболее частого выслушивания являются нижне-боковые отделы грудной клетки, среднеподмышечные области, то есть места наибольшей подвижности легких и места наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры Однако шум трения можно услышать и в других местах. В области верхушек легких он выслушивается исключительно редко из-за малой их подвижности при дыхании.

Шум трения плевры может несколько менять свою звучность при наклоне туловища пациента в стороны, однако кашель на его проявление не влияет.

Длительность выслушивания шума трения плевры бывает разной, от нескольких суток (а иногда часов) до нескольких лет. При острых воспалительных процессах (сухой плеврит, экссудативный плеврит, крупозная пневмония) он может выслушиваться в течение нескольких дней, иногда недель. При значительном отложении фибрина, плохом его рассасывании, прорастании соединительной тканью этот аускультативный феномен определяется многие годы. При обезвоживании, почечной недостаточности шум трения плевры выслушивается короткое время.

При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:

шум трения плевры чаще слышен в обе фазы дыхания; шум трения плевры выслушивается как следующие друг за дру

Гом прерывистые звуки без музыкальной окраски; влажные и сухие хрипы имеют некоторую музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные;

шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом

Из-за сближения листков плевры, звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется;

шум трения плевры выслушивается «под самым ухом», влажные

И сухие хрипы слышны в отдалении, в глубине легкого;

шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и шучносIи, влажные и сухие хрипы могут измениib свою локализацию, измениться количественно и качественно, шум трения плевры чаще выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством, влажные и сухие хрипы чаще выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством; грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру, в отдалении он становится более мягким и нежным; иногда грубый шум трения плевры проводится по костям на верхние конечности на стороне поражения; влажные и сухие хрипы по костям не проводятся; шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации; для дифференциации шума трения плевры, хрипов и крепитации можно пользоваться приемом мнимого дыхания: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом — поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом заинтересованного участка легкого; шум трения плевры в этих условиях хотя и с меньшей интенсивностью, но будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и су-

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный и реберно-диа — фрагмальные синусы и прикрывающей сердце слева и сверху.

Иногда наблюдается сращивание париетального листка плевры и париетального листка перикарда. В результате этого шум трения листков плевры возникает не только при дыхании, но и при задержке дыхания, при каждом сокращении сердца. Такой шум чаще слышен в систолу, когда сердце уменьшается в объеме, а прилегающее к нему легкое расправляется. Трущиеся воспаленные листки плевры издают нежный звук — шум трения плевры. В отличие от шума трения перикарда плевроперикардиальный шум выслушивается лишь по левому краю относительной сердечной тупости, он усиливается при глубоком дыхании, сочетается с шумом трения плевры в других, отдаленных от сердца местах, а на высоте глубокого выдоха с задержкой дыхания резко ослабевает или исчезает. После глубокого выдоха шум вновь усиливается. Плевроперикардиальный шум встречается редко.

Шум трения плевры

Шум трения плевры начинает выслушиваться, когда листки ее становятся шероховатыми (бывает при сухом плеврите вследствие отложения на листках фибрина), после перенесенного экссудативного плеврита (когда образуются рубцы на листках плевры или спайки между ними), при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, а также при резком обезвоживании организма (в результате длительных поносов, неукротимой рвоты и т. д.).

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным (как при трении пальцев над ухом). При обезвоживании организма он очень нежный, а после перенесенного экссудативного плеврита настолько грубый, что ощущается при пальпации грудной клетки.

Чаще всего шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная экскурсия максимальна.

Шум трения плевры в отличие от влажных хрипов после кашля не исчезает и не меняет свою локализацию, лучше слышится при надавливании пальцем в межреберье, располагающееся рядом с участками, где он выслушивается, слышен и при имитации дыхательных движений (рот закрыт, нос зажат пальцами), так как в данном случае диафрагма приходит в движение и плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не выслушиваются.

Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажаты пальцами.

Шум трения плевры:

Перевод терминов с английского на русский (подробнее о западной терминологии читайте здесь):

Crackles — общее название для влажных хрипов и крепитации, Wheezes — высокие сухие хрипы, Rhonchi — низкие сухие хрипы, Coarse crackles — крупнопузырчатые (влажные) хрипы [coarse = грубый], Fine crackles — мелкопузырчатые (влажные) хрипы, Late inspiratory crackles — крепитация (поздние инспираторные хрипы), Pleural rub — шум трения плевры, wispering pectroliocy (правильно Whispered pectoriloquy) — пекторилоквия, резко усиленная бронхофония.

Почему у человека возникает шум трения плевры

Почему у человека возникает шум трения плевры? Такой вопрос вызывает интерес у пациентов. Дыхание здорового человека некоторым образом отличается от дыхательного процесса в организме больного. Если организм здоров, дыхательный акт сопровождается соприкосновением плевральных листиков с отсутствием трения, они легко скользят, при этом звуковые явления отсутствуют.

Особенности строения плевры

Так происходит из-за особенностей поверхности плевры. Она гладкая и увлажненная, поэтому человек легко дышит. Но если присутствуют утолщения, поверхность направленных друг к другу плевральных листков стала шероховатой, менее влажной либо на них присутствуют отложения, которые оказывают влияние на дыхательный процесс, а именно — нарушают гладкость, это приводит к тому, что образуется шум трения плевры.

Этот шум у всех может быть разным, то есть может иметь отличия в акустических свойствах. Несмотря на его разнообразность, во всех случаях есть некоторые сходства.

Шум трения плевры может быть похож на трение, шорох, скрип или хруст. Появиться он может по разным причинам, например, при пневмонии.

Причины развития патологического состояния

Главная причина, по которой наиболее часто возникает патология, — наличие сухого плеврита. Такое состояние обычно сопровождается неприятными ощущениями. При сухом плеврите человек чувствует боль.

Не только сухой плеврит может привести к развитию такого неприятного симптома, как шум трения плевры.

Его выслушивание возможно в том случае, когда на поверхности плевры появились изменения — сформировались узелки, которые определяются как:

бугорки, появившиеся вследствие развития милиарного туберкулеза; узелки опухолей, возникшие как результат наложения фибрина или формирования спаек, после перенесенного организмом выпотного плеврита.

Другими причинами для данного шума являются:

Шум трения плевры обнаруживается при сухих плевральных листках, что происходит как следствие потери организмом большого количества жидкости. Например, подобное может случиться при холере. Еще одна причина патологического состояния — появление на плевре отложений, состоящих из шлаковых азотистых веществ, которые наполовину элиминированы плевральными листками. Такой слой формируется при уремии, болезненном состоянии, когда эти вещества собираются в крови в огромном количестве. Болезнь возникает на фоне недостаточности почек, ее называют нефритом хронической формы в стадии уремии. По вполне понятным причинам шум трения плевры происходит в процессе рассасывания выпота, когда у человека случился экссудативный плеврит. В данном случае этот шум — благоприятный симптом. Также стоит отметить, что он возникает по причине неровностей плевральных листков, изменения их толщины, спаечных процессов или образования наложений. При таких условиях патологический процесс характеризуется как длительный и стойкий. Шум может обнаруживаться даже после наступления выздоровления. Иногда шум трения плевры отмечается рядом с сердцем, при этом наблюдается его распространение на сердечную область. Если присутствует синхронность шума в отношении сердечной деятельности, симптом характеризуют как плевроперикардиальный, он важен для диагностики перикардита. В основном такой признак выслушивается больше в нижнебоковой области грудной клетки, чем в ее передней или задней частях. Выявление симптома в районе легочных верхушек — редкость, и связано это с их минимальной подвижностью. Шум трения плевры из-за различий акустических явлений можно спутать с крепитацией или мелкопузырчатыми хрипами, поэтому если не удается точно установить происхождение шума, стоит использовать дополнительные приемы.

Аускультация легких

Аускультация легких — простая медицинская процедура, которую проводят стетоскопом, прибором, предназначенным для прослушивания шумов, определения особенностей дыхания. Данный способ достаточно популярный, его используют с целью выявления болезней таких органов, как сердце, бронхи, легкие, и заболеваний кроветворной системы.

Врач, который осуществляет диагностику, должен иметь хороший слух. Методика позволяет обнаружить наличие:

пневмонии; пневмоторакса; отечности легких; инфаркта легкого; туберкулеза; сердечной недостаточности; новообразований доброкачественного, злокачественного характера; скопления плевральной жидкости; абсцессного процесса.

Этот метод часто является основным при выявлении пневмонии и других болезней. Диагностика производится путем выслушивания дыхания в нескольких точках. Шумы, хрипы — важные симптомы при определении многих заболеваний, в т. ч. распространенного болезненного состояния — пневмонии. По их характеру удается выяснить, какие нарушения произошли в дыхательной деятельности и во всем организме.

Аускультация легких может выполняться двумя способами:

прямой — ухо прикладывается к коже, и таким образом происходит выявление пневмонии, других патологических состояний; непрямой — в данном случае развитие болезни дыхательной системы (пневмонии и др.) помогает выявить специальный инструмент, например, фонендоскоп или стетоскоп.

Первый вариант предусматривает большее количество точек аускультации из-за низкой точности выслушивания, во втором этих точек 8-10. Обследуя пациента, доктор постепенно прослушивает все точки по направлению от впадины к грудине. Переход обязательно всегда симметричный.

Обычно во время исследования при пневмонии больной принимает положение сидя или стоя. При отсутствии такой возможности пациента укладывают набок. Для исключения вероятности перенасыщения организма кислородом во время проведения процедуры вдохи должны быть глубокими, умеренными. Если появляется головокружение, дышать можно как обычно. При отсутствии возможности бесшумного дыхания через нос допускается дышать ртом.

Методика позволяет произвести постановку диагноза заболеваний легких, например, пневмонии, и бронхов. Пациента просят что-то негромко сказать, это нужно для изучения бронхофонии. При наличии отклонений звука присутствуют изменения вибрации.

Таким образом, аускультация легких позволяет с высокой точностью определить наличие пневмонии. Для успешной диагностики врач должен провести в тишине 5 минут. Так он сможет настроиться на правильную реализацию процедуры. Важно, чтобы отсутствовали посторонние звуки, в противном случае диагностику стоит отложить.

Шум трения плевры — симптом, которым сопровождается течение пневмонии, он успешно выявляется при аускультации. Чтобы врач не ошибался с диагнозом, следует обеспечить наличие соответствующих условий для успешного проведения процедуры.