Карциноматоз легких

Множественное поражение легких метастазами злокачественного новообразования другого органа получило название карциноматоз. Рентгенологически, карциноматоз легких может проявляться появлением единичных и/или множественных узлов (теней), карциноматозным лимфангитом, псевдопневмонией а также милиарным карцинозом.

Наиболее распространенный вид у метастазов – округлой формы гомогенные узлы, с различной степенью интенсивности тени с четким или волнистым контуром. Размеры метастазов варьируются от 0,3 до 12 см., но наиболее частый диаметр выявляемых узлов в легких от 2 до 4 см.

Зачастую, появление метастазов сопровождается воспалительной реакцией прикорневых и средостенных лимфоузлов в виде их увеличения в размерах. Наряду с этим, нарушение лимфо — и кровооттока от ткани легкого проявляется усилением легочного рисунка с его деформацией и проявлением структур сетчатого или петлистого вида.

С продолжающимся ростом метастазов, прикорневые узлы также увеличиваются в размерах, изменения в тканях легких, следующие за этим, на рентгенограмме определяются радиально расходящимися от лимфатических узлов линейными тенями.

Под рентгенологической маской воспалительного процесса пытается замаскироваться псевдопневмотическая форма карциноматоза легких: диффузное, неограниченное уплотнение (очаг), плавно переходит в визуально неизмененные здоровые ткани легкого.

Карциноматоз легких имеет симптомы

Его следует заподозрить при появлении кровохаркания и нарастающих признаках интоксикации.

Кровохарканье проявляется появлением примеси крови в откашливаемой мокроте от мелких прожилок, до крупных сгустков или жидкой крови.

Интоксикация проявляется прогрессирующим похуданием, подъемом температуры, общей слабостью и повышенной потливостью. При опухолевом плеврите отмечается нарастание симптомов и увеличение объема плеврального выпота. Больной лучше себя чувствует в положении сидя. При заболевании дыхание пациента становится свистящим, кожные покровы бледнеют, пульс учащается, голос становится слабым и глухим. При аускультации на стороне поражения отмечается ослабленное дыхание. Признаки геморрагического (экссудативного) плеврита (кашель с мокротой или кровью, одышка, увеличивающаяся при физических нагрузках, боль или тяжесть в боку).

Диагностируем карциноматоз легких

Анализ крови: диспротеинемия, положительный С-реактивный белок и другие острофазные реакции, анемия, подъем СОЭ, лейкоцитоз.

Рентгенологическая картина: появление множественных и мелкоочаговых (0,2-0,3 см) диссиминатов. Трудность представляет оценка подобных изменений в легких при отсутствии данных о наличии первичной опухоли у больного, когда первичный очаг аналогичен расположенным рядом отсевам.

Исследование функций внешнего дыхания: понижение диффузионной способности и признаки снижения дыхательной поверхности (рестрикция).

Цитология: появление атипических и опухолевых клеток в мокроте, смывах при бронхоскопии и лаваже бронхиального дерева.

Биопсия: гистологические признаки рака при взятии кусочков легких при проведении торакоскопии. При томографии метастазы в легких видны в виде округлых образований. Их величина имеет зависимость от давности процесса и от степени и качества кровоснабжения метастаза.

Нечеткие контуры узла могут указывать на вероятность опухолевого происхождения узла. Вместе с тем, одиночность образования, признаки обызвествления (симптом «попкорна»), расположение по периферии, вдалеке от бронхов и крупных сосудов – указывают на доброкачественность процесса (гамартома или доброкачественная гранулема).

Заурядная рентгенограмма легких может быть неинформативна, пока метастазы не достигнут в диаметре 0,5-0,6 см., в то время как на КТ их четко верифицируют при размерах 0,2-0,3 см.

Трудность представляет дифференцировка метастазов с рисунком поперечного сечения крупных сосудов и бронхов в прикорневых структурах, в то время как на периферии легкого, как правило, таких крупных коммуникаций не встречается. В этих ситуациях не рекомендуется торопиться, а провести дополнительное исследование в другой плоскости.

Карциноматоз легких и диссеминированный процесс

Рентгенологически, диссеминация в легких выглядит как появление множественных патологических очагов диаметром от 0,1 до 1,0 см. Подобная симптоматика может быть следствием разнообразных процессов как воспалительного, так и невоспалительного генеза (сформированные рубцы или наслоение сосудов и тканей, проходящих в этом месте в различных проекциях).

Отек легочной ткани, окружающей множественные воспалительные очаги, образуют сливной процесс, рентгенологически имитирующий инфильтративно-пневмонический. Дифференцировать в пользу диссеминации позволяет двусторонность поражения легких.

Термин «диссеминация» пришел на смену ранее распространенного «диффузное поражение легких», так как точнее отображает характеристику нетотального поражения, которое в большей части случаев и обнаруживается. В ряде из них в процесс вовлекается и плевра.

Диссеминированные процессы, выявляемые рентгенологически, объединяют в себе различные процессы и заболевания с разнообразными клиническими проявлениями. Верифицировать воспалительные и карциноматозные изменения клинически позволяет параллельное нарастание интоксикации и гипоксии в первом случае и преобладающие проявления нарастающей дыхательной недостаточности во втором случае.

Следует отметить, что о сложности правильной постановки диагноза говорит тот факт, что в настоящий момент около 200 заболеваний имеют в своей клинике проявления в виде диссеминаций в легких. В этой связи важное значение принимают дополнительные методы обследования.

Патологические процессы при карциноматозе легких

Изменения в альвеолах различного происхождения:

— экзогенный аллергический альвеолит;

— токсический фиброзирующий альвеолит;

— микролитиаз. Гранулематозные процессы:

— пневмокониозы. Опухолевые процессы:

— карциноматоз. Диффузные фиброзные (склеротические) процессы:

— «застойные» легкие при хронической сердечной недостаточности;

— системные заболевания соединительной ткани;

— ревматоидный васкулит. Редко встречающиеся поражения:

Следует отметить, что при общих рентгенологических признаках общее количество диссеминированных процессов имеет свою индивидуальную симптоматическую картину и предыдущий анамнез. Это позволяет дифференцировать склеротические изменения в легких с учетом перенесенных ранее или имеющихся на этот момент основных заболеваний с поражением сердца, печени, соединительной ткани.

Труднее верифицировать рентгенологическую картину при перенесенных ранее заболеваниях легких, таких как туберкулез, тяжелые пневмонии и бронхиты. Но и в этой ситуации можно отметить ряд характерных признаков.

1. Фиброз легких на рентгенограмме проявляется тяжистостью, понижением прозрачности легочных полей и умеренным их сужением.

2. Посттуберкулезные изменения локализуются главным образом в верхних сегментах легких и субплеврально. Интенсивность тени зависит от стадии заболевания.

3. Пневмосклероз вследствие перенесенных других заболеваний легких имеет диффузный (более распространенный) характер, с нарастанием интенсивности в прикорневых областях.

4. Одиночные метастазы рака имеют в среднем 2-4 очага крупных размеров с локализацией в средних долях легких с одной иди двух сторон.

5. Карциноматоз проявляется множественностью очагов с четкими контурами, которые накладываются друг на друга, тем самым изменяя интенсивность теней.

6. Пневмокониозы проявляются начальными изменениями в прикорневых лимфоузлах, с дальнейшим формированием тут же гранулем, склероза и эмфиземы. При постоянном вдыхании рентгенконтрасных веществ, их можно видеть на этих снимках.

• Плевроцентез для санации плевральной полости и удаления экссудата, введения склерозирующих веществ и противоопухолевых препаратов;

Канцероматоз плевры — причины, симптомы, диагностика и лечение

Автор: врач Богданова С. В.

Канцероматоз плевры – это множественные метастазы опухоли в плевру, возникающие при наличии в организме злокачественных новообразований.

Опухоль может метастазировать в плевру практически из любого органа. Однако чаще всего заболевание возникает при раке легкого, желудка, молочной железы, почки, яичника, щитовидной железы, саркомы костей, лимфомы и некоторых других опухолях.

Выделяют три пути метастазирования:

1. Имплантационный (распространенный рак молочной железы, бронхов, щитовидной железы, опухоли грудной стенки).

2. Гематогенный (при раке молочной железы, саркоме костей).

При вторичном опухолевом поражении плевры происходит увеличение проницаемости ее сосудов и нарушение оттока лимфы, вследствие обтурации лимфатических узлов и сосудов опухолью. Данные процессы приводят к накоплению жидкости в плевральной полости и возникновению плеврита. Увеличение количества экссудата способствует сдавлению легкого и смещению средостения, что ведет к нарушению сердечной деятельности.

Симптомы канцероматоза плевры

1. Признаки опухолевой интоксикации (снижение массы тела, слабость, анорексия и т. д.).

2. Проявления экссудативного (геморрагического) плеврита (одышка, особенно при физической нагрузке, кашель с мокротой, иногда с примесью крови, тяжесть или боль в боку). Более подробно в статье воспаление плевры.

Для опухолевого плеврита характерно нарастание симптомов с увеличением объема плеврального выпота. Положение сидя приносит облегчение больному. С течением заболевания голос становится глухим и слабым, появляется свистящее дыхание, учащается пульс, бледнеют кожные покровы. При аускультации отмечается ослабленное дыхание на стороне поражения.

Диагностика

Основными методами диагностики канцероматоза являются рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, пункция плевральной полости, компьютерная томография.

Рентгенологически характерно наличие признаков экссудативного плеврита, смещение средостения в здоровую сторону, ателектаз легкого.

При пунктировании получают значительное количество геморрагического экссудата, при цитологическом исследовании которого обнаруживают опухолевые клетки и часто устанавливают морфологию первичной опухоли. При экссудативном плеврите у 40% больных выявляют канцероматоз. Для метастатического опухолевого плеврита характерно быстрое накопление экссудата после пункции.

С помощью компьютерной томографии выявляют метастатическое поражение легких, плевры, близлежащих сосудов.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза прибегают к плевроскопии и биопсии.

1. Системная химиотерапия.

2. Плевроцентез с целью удаления экссудата и санации плевральной полости, введения противоопухолевых препаратов, склерозирующих средств.

3. Симптоматическая терапия.

4. Хирургическое лечение (циторедуктивные операции с химиогипертермической перфузией плевральной полости).

Канцероматоз свидетельствует о давности опухолевого процесса. Прогноз неблагоприятный.

Микропрепараты

1. Папиллома кожи. Пальцевидные выросты сосочкового слоя дермы покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием с большим, чем в норме количеством слоев и выраженным ороговением. В строме видно большое количество кровеносных и лимфатических сосудов (препарат N 123).

2. Фиброаденома молочной железы. В строме опухоли расположены концевые отделы и выводные протоки различной величины и формы, выстланные эпителием, который не характеризуется атипизмом и не прорастает базальную мембрану. В одних участках препарата протоки окружены циркулярными слоями соединительной ткани (периканаликулярная фиброаденома), в других – соединительная ткань в виде сосочков, покрытых эпителием, вдается в просвет протоков (интраканаликулярная фмброаденома), просветы протоков при этом принимают причудливые очертания (препарат N 129).

3. Сосочковая кистоаденома яичника. Опухоль имеет ячеистое строение с сильно растянутым просветом ячеек, которые окаймлены одним слоем цилиндрического эпителия. Одни полости обладают гладкими стенками, стенки других образуют сосочковые выросты, покрытые таким же цилиндрическим эпителием. В строме сосочков видны кровеносные капилляры (препарат N 130).

4. Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи. В глубоких слоях дермы, инфильтрированной гистиолимфоцитарными инфильтратами, располагаются комплексы атипических эпителиальных клеток, отличающихся выраженным полиморфизмом и гиперхромностью ядер. В отдельных комплексах центральные концентрически расположенные слои клеток ороговевают, образуя «раковые жемчужины» розового цвета (препарат N 125).

5. Аденокарцинома желудка. На одном из участков слизистой оболочки выстилающий эпителий становится атипичным с резкой гиперхромией ядер. Видно прорастание подслизистого и мышечного слоев атипичными железистыми ячейками разной величины и формы. Выстилающий ячейки эпителий с выраженным клеточным атипизмом: различие величины и формы опухолевых клеток сочетается с наличием в них включений, гиперхромией ядер. Атипичные клетки местами выстилают ячейки в несколько слоев. Строма инфильтрирована лимфоидными клетками (препарат N 137).

6. Слизистый рак желудка. На препарате видно прорастание подслизистого и мышечного слоев атипичными железистыми ячейками, выстланными слизеобразующим эпителием. Просветы ячеек заполнены слизью и отторгнутыми эпителиальными клетками. Среди них встречаются «перстневидные клетки» – опухолевые клетки большей частью округлой формы с ядром, расположенным по периферии (препарат N 36).

7. Скирр желудка. Всю толщу стенки желудка прорастает опухоль, в которой строма преобладает над паренхимой. Комплексы атипичных мелких опухолевых клеток с гиперхромными ядрами располагаются среди грубых толстых коллагеновых волокон, имеющих разное направление. Местами строма с явлениями гиалиноза (препарат N 138).

8. Метастаз аденокарциномы желудка в печень. Среди неизмененных печеночных балок располагается округлый участок опухолевой ткани, представленный атипичными железистыми ячейками, выстланными гиперхромными полиморфными эпителиальными клетками. Узел не имеет четких границ, в центре его выражены некробиотические изменения (препарат N 149 или 149а).

9. Карциноматоз лимфатических сосудов легкого при бронхогенном раке. В перибронхиальных лимфатических сосудах находятся атипические полиморфные эпителиальные клетки с гиперхромными ядрами уродливой формы, обтурирующие просветы сосудов (препарат N 32).

10. Хорионэпителиома. В сгустках крови располагаются комплексы атипичных клеток эпителия с крупными гиперхромными ядрами неправильной формы. Опухоль не имеет стромы и растет по гистиоидному типу (препарат N 143).

11. Аденокарцинома матки. Опухоль состоит из железистых структур преимущественно тубулярного типа. Железы выстланы клетками преимущественно цилиндрической формы, образующими во многих местах несколько слоев, ядра их чаще округлой и вытянутой формы. Железа местами образует ветвящиеся и сосочковые структуры. Строма местами выражена слабо, местами фиброзирована, в отдельных участках имеется интратубулярная клеточная пролиферация (препарат N 140).

12. Рак предстательной железы. В ткани отмечается беспорядочное расположение железистых тубулярных структур, выстланных высоким призматическим эпителием с выраженной гиперхромией ядер, цитоплазма клеток оксифильна. В отдельных участках выражен клеточный полиморфизм, дискомплексация железистых клеток с инфильтрацией окружающих тканей и явлениями пролиферации (препарат N 99).

13. Метастаз рака в сердце. В препарате видны скопления атипичных клеток, инфильтрирующих миокард с диффузным прорастанием тканей сердца. Данные клетки имеют уплощенные ядра разной величины (препарат N 285).

14. Метастаз рака в лимфатический узел. В ткани лимфатического узла, структура которого резко нарушена, встречаются только единичные образования, напоминающие лимфоидные фолликулы, в большом количестве пласты клеток с атипичными ядрами. Встречаются клетки с гиперкератозом и образуют «раковые жемчужины» (препарат N 31).

15. Метастаз рака легкого в мозг. В ткани мозга имеется участок разрастания атипичной ткани с атипичными клетками, гиперхромными ядрами. Атипичная ткань, характеризуется инфильтрирующим ростом с образованием альвеолярных и тубулярных структур, единичных сосочков. Описанные структуры пронизаны грубой соединительной тканью с выраженным фиброзом. На границе атипичной ткани с тканью мозга явления некроза с образованием гомогенной розовой массы (препарат N 115).

16. Рак легкого. На препарате в ткани легкого имеется атипичный участок, представленный альвеолярными солидными структурами, прорастающими ткань легкого. Альвеолярные структуры представлены клетками со светлыми и гиперхромными ядрами. Строма фиброзирована, имеются кровоизлияния и гемосидероз. В некоторых участках явления некроза (препарат N 197).

17. Полип слизистой матки. Опухолевая ткань представлена массой ветвящихся сосочков, покрытых призматическим эпителием с большим количеством сосудов, Строма выражена умеренно, местами небольшие участки некроза (препарат N 222).

18. Опухоль Вильмса (нефробластома). Отмечается наличие в разрастающемся атипичном участке грубой мезенхимальной ткани и размножающихся клеток, формирующих структуры, напоминающие местами канальцы и клубочки. Среди большого количества стромы имеются значительные участки в основном малодифференцированной мезонефральной ткани (препарат N 217).

19. Гранулезоклеточная опухоль яичника. Имеется опухолевидное разрастание ткани, образованной клетками различных размеров, преимущественно мелкими, округлой формы с крупными базофильными ядрами. Клетки формируют трабекулярные, цилиндроматозные, аденоматозные и солидные структуры. Имеется умеренное количество розеткообразных мелких структур, внутри которых гомогенные массы, содержащие мелкие базофильные зерна. Строма выражена умеренно, неравномерно с участками некроза (препарат N 116).

20. Мезотелиома перикарда. На препарате видна ткань миокарда. Со стороны эпикарда отмечается разрастание атипичной ткани, представленной в основном тубулярными структурами, образующими тяжи и трубочки из уплощенного призматического и кубического эпителия. Имеются отдельные клетки с гиперхромными ядрами. Фиброзная ткань на препарате в умеренном количестве. Местами клетки образуют отдельные солидные структуры. В некоторых участках образуются структуры схожие с аденокарциномой (препарат N 238).