Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — спонтанно возникающее аутоиммунное заболевание, поражающее мелкую сосудистую сетку верхних дыхательных путей.

Синдром Вегенера встречается редко, чаще всего он возникает у людей в возрасте от 25 до 45 лет. Патология протекает в тяжелой форме, стремительно развивается и причины ее возникновения неизвестны.

Что такое гранулематоз Вегенера?

Некротизирующий респираторный гранулематоз относится к системным васкулитам — патологиям, сопровождающимся воспалением стенок сосудов.

Очаг вызывает нарушение кровообращения в органе и прилегающих тканях, в пораженных локациях формируются гранулемы — узловатые образования воспаленных клеток.

Болезнь начинается с верхних дыхательных путей, может поражать органы слуха, легкие и почки.

Симптоматика

Признаки гранулематоза зависят от степени развития болезни и локации поражения организма пациента. Первичная симптоматика напоминает клиническую картину при ОРВИ:

гипертермия; общая слабость, утомляемость; жажда, отсутствие аппетита; боль в мышечных тканях; головная боль; снижение массы тела.

Подобные симптомы длятся до 30 дней, затем проблема усугубляется — начинается поражение сосудистых стенок в области верхних дыхательных путей. Это сопровождается такими признаками:

сухость слизистой оболочки носа; односторонняя заложенность; отсоединение от слизистой гнойных и кровянистых корочек; кровотечение из носа.

Такие симптомы можно принять за атрофический ринит, но при этой патологии отделяемые корочки отмершей ткани имеют серо-зеленый оттенок, а при гранулематозе — окрашены в буро-коричневый цвет. Кроме того, синдром Вегенера характеризуется односторонним поражением. При отсутствии терапии, в носу появляются язвы, это сопровождается неприятным запахом. Эрозии разрастаются и при запущенности происходит перфорация носовой перегородки, нос приобретает характерную седловидную форму.

Эти изменения можно исправить лишь с помощью пластической операции.

Возможно распространение на околоносовые пазухи, челюсть, глаза с вовлечением в процесс разрушения костных тканей. Такая форма называется генерализованной — затрагивающей органы нескольких систем сразу.

При поражении зрительной системы возникают такие симптомы:

трудности при открытии век; отек тканей возле глазного яблока; светобоязнь; снижение остроты зрения; слезотечение.

Признаки гранулематоза в области глаз колеблются в зависимости от тяжести поражения: некроз затрагивает склеру, роговицу, мышечные ткани, кости — нарушенное кровоснабжение участка тела препятствует наступлению быстрого терапевтического эффекта.

Реже аналогичные процессы распространяются на гортань и глотку, это сопровождается такими симптомами:

ощущение инородного тела; болевые ощущения, усиливающиеся при глотании; обильное слюноотделение; изменение речи, гнусавость; забрасывание пищи и жидкости в носоглотку, поперхивание.

На задней стенке гортани заметны бугорки, которые со временем становятся язвами. Когда раны заживают, образовавшиеся рубцы на их месте стягивают ткань и вызывают ее деформацию.

Органы слуха повреждаются у третьей части пациентов, это сопровождается такими признаками:

боли в ухе; частые острые гнойные отиты невыясненной этиологии; снижение остроты слуха; нарушение звукового восприятия.

В процесс могут быть вовлечены ткани легких — в этом случае болезни характерны кашель с отделением крови и гноя, одышка, боль в грудине.

После поражения легких гранулематоз распространяется на почки, нарушение их функциональности сопровождается такими признаками:

трудности при мочеиспускании; отечность тела (сразу лицо, затем конечности); повышение давления.

Анализ мочи указывает на наличие эритроцитов и белка в большом количестве. Генерализованная форма гранулематоза Вегенера чаще всего приводит к летальному исходу именно в случае почечной недостаточности.

Фото гранулематоза Вегенера

[su_spoiler title=»Внимание, контент может оказаться неприятным для просмотра»]

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение синдрома Вегенера разделяют на 3 этапа. Начальный этап принятия мер — индукция ремиссии — зависит от степени распространенности и тяжести поражений у пациента. Основа терапии — глюкокортикостероиды.

Применяемые для лечения гормональные препараты:

Преднизолон — назначают при локальном развитии болезни без угрозы нарушения функциональности жизненно важных органов. Дозировка рассчитывается исходя из веса пациента — 1 мг/кг веса. Курс длится 4-6 недель, затем количество препарата снижают до 2,5 мг/нед и в течение полугода до 10 мг/день. Метотрексат — менее токсичный препарат, используется в дозировке 15-25 мг/неделю (общую дозировку делят на 3 приема с интервалом в 12 часов). Курс терапии — 4-6 месяцев, затем количество лекарства постепенно снижают до 7,5-10 мг/неделю. Гормональный препарат (Метотрексат или Преднизолон) в комплексе с Циклофосфамидом (дозировка 2мг/кг веса курсом до 6 месяцев) — такое лечение применяется при генерализованной форме синдрома Вегенера или в случае неэффективности терапии только глюкокортикостероидами. Комплекс: пульс-терапия гормонами (15мг/кг веса Преднизолона раз в сутки 3 дня внутривенно через капельницу) и 7-10 процедур плазмафереза в течение 2 недель — назначают при генерализованной форме, тяжелом протекании болезни с поражением почек, при альвеолярном кровотечении, нарастающем стенозе гортани. Иммуноглобулинотерапия — используется в случае отсутствия терапевтического эффекта от применения гормонов и Циклофосфамида. Дозировка: 1 г/кг веса пациента раз в месяц (внутривенно). Курс состоит из 6-10 инфузий.

Второй этап терапии — поддержание ремиссии после основного лечения, он базируется на применении иммуносупрессивной терапии, без ее применения синдром Вегенера неизбежно прогрессирует. Для поддержания ремиссии используют такие средства:

Преднизолон в комплексе с цитостатиками длительное время (если основная терапия проводилась на основе этого гормона). Метотрексат длительный период. Азатиоприн и Циклофосфамид.

Проводятся исследования с использованием Циклоспорина и других препаратов, изучается их влияние при терапии различных васкулитов. Данные обнадеживающие, но средства для продления ремиссии массово пока не используются.

Третий этап терапии — лечение рецидивов. Обострение болезни требует повышения дозировки гормоносодержащих препаратов или назначения их в количестве, используемом ранее до наступления ремиссии.

Хирургическое лечение проблем, вызванных развитием гранулематоза

Операбельное решение проблемы применяется в случае серьезных повреждений при локальных формах синдрома Вегенера:

При деструкции носовой перегородки проводится пластика спинки носа. При стенозе с угрозой удушья — наложение трахеостомы. При угрозе слепоты — резекция гранулемы. При терминальной почечной недостаточности — трансплантация почки.

Решение о применении хирургического метода принимается в случае серьезной угрозы жизни или высокой вероятности инвалидности пациента при использовании лишь медикаментозной терапии.

Около 80% пациентов с этим редким заболеванием живут более 5 лет, но несмотря на значительное увеличение сроков после возникновения патологии, длительной ремиссии удается достичь лишь у небольшого количества людей.

Рецидивы возникают в местах необратимого дефекта тканей и протекают легче, чем первичное возникновение гранулематоза.

Больные с синдромом Вегенера требуют пожизненного диспансерного наблюдения и поддерживающей гормонотерапии — нарушение этих условий грозит рецидивом болезни и в случае отсутствия терапии — летальным исходом.

Биология и медицина

Гранулематоз Вегенера: лечение и прогноз

Иммуносупрессивная терапия — метод выбора как при генерализованном гранулематозе Вегенера, так, почти во всех случаях, и при ограниченном гранулематозе Вегенера. Назначают циклофосфамид, 2 мг/кг/сут внутрь, в сочетании с преднизоном, 1-2 мг/кг/сут внутрь.

Циклофосфамид в более высокой дозе — 3-5 мг/кг/сут внутрь — назначают при молниеносном течении заболевания и неэффективности лечения препаратом в обычных дозах. По достижении ремиссии препарат назначают в поддерживающей дозе, 2 мг/кг/сут в течение по крайней мере 1 года, после чего постепенно снижают ее на 25 мг каждые 2-3 мес. Лечение циклофосфамидом проводят под контролем абсолютного числа нейтрофилов, которое не должно быть ниже 1500 мкл в степени минус 1. По данным эпидемиологических исследований, циклофосфамид в 2,4 раза повышает риск злокачественных новообразований, особенно рака мочевого пузыря (в 33 раза) и лимфом (в 11 раз).

Кортикостероиды. Применяют преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь в течение 1 мес., затем 60 мг внутрь через день в течение 2-3 мес. В зависимости от состояния дозу препарата постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая продолжительность лечения обычно составляет около 12 мес. Риск инфекционных осложнений особенно велик при ежедневном приеме преднизона, после перехода на прием препарата через день он снижается более чем на 50%. При молниеносном течении заболевания кортикостероиды в течение нескольких суток назначают в/в. Обычно применяют метилпреднизолон, до 15 мг/кг/сут.

Другие схемы лечения. Некоторые авторы при ограниченной форме гранулематоза Вегенера предпочитают назначать только кортикостероиды. Однако эффективность этой схемы лечения у разных больных неодинакова. Известно несколько случаев успешного лечения ТМП/СМК, однако в исследовании, проведенном Национальным институтом здоровья США, препарат был эффективен лишь у 1 из 9 больных. В исследовании, проведенном тем же институтом, показано, что при гранулематозе Вегенера у 14 из 18 больных был эффективен метотрексат в низких дозах. Однако поскольку длительность наблюдения в этом исследовании пока невелика, в настоящее время при гранулематозе Вегенера рекомендуется иммуносупрессивная терапия с применением циклофосфамида и кортикостероидов.

В отсутствие лечения прогноз крайне неблагоприятный, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 5 мес., 93% больных умирают в течение 2 лет. При ограниченной форме заболевания прогноз несколько лучше, есть сообщения о самопроизвольных ремиссиях, однако прогрессирующее поражение легких в большинстве случаев достаточно быстро приводит больных к смерти.

Иммуносупрессивная терапия вызывает улучшение более чем у 90 % и полную ремиссию — у 75 % больных. Медиана продолжительности ремиссии составляет 12 мес., затем примерно у половины больных возникает обострение. У 13 % больных, несмотря на лечение, болезнь прогрессирует, у 40-50 % больных из-за иммунодефицита возникают тяжелые инфекционные осложнения.

Гранулематоз Вегенера

Системные васкулиты – это большая группа заболеваний, при которых происходит поражение сосудов, развивается нарушение кровотока и работы внутренних органов. При системных васкулитах в стенках сосудов возникает иммунное воспаление, то есть по своим причинам и механизмам развития эти заболевания близки к аллергическим реакциям. При гранулематозе Вегенера происходит поражение мелких сосудов, в результате чего нарушается состояние трахеи и бронхов, легких, почек.

Гранулематоз Вегенера одинаково распространен среди мужчин и женщин. Чаще всего он возникает в возрасте 35 – 40 лет.

Причины гранулематоза Вегенера

Причины гранулематоза Вегенера в настоящее время до конца не известны. Считается, что заболевание развивается в результате сочетания двух факторов:

• Аутоиммунная реакция (в крови больных во время анализов обнаруживают большое содержание аллергических антител).

Симптомы гранулематоза Вегенера

Заболевание отличается большим разнообразием проявлений. В зависимости от их сочетания, выделяют три формы патологии:

• Локальная – поражены только бронхи.

• Ограниченная – поражены бронхи и легкие.

• Генерализованная – поражены бронхи, легкие и почки. Эта форма заболевания протекает наиболее тяжело.

Обычно заболевание начинается с поражения дыхательных путей. Возникает сухость в носу, заложенность, носовые кровотечения. Затем процесс «опускается» ниже: возникает осиплость голоса, сухость в горле, надсадный кашель, иногда с кровью. Повышается температура тела. В некоторых случаях гранулематоз Вегенера начинается с гнойного отита. При этом возникает лихорадка, сильно ухудшается общее состояние больного. Антибиотики не помогают.

У некоторых больных возникают боли в суставах (также обусловленные аутоиммунным поражением), артриты. Чаще всего страдают коленные и голеностопные суставы. На коже может возникать сыпь в виде кровоизлияний и шишек. Реже встречаются боли в сердце. Гранулематоз Вегенера может привести к порокам сердца и инфаркту миокарда.

Что можете сделать вы?

Если гранулематоз Вегенера развивает в острой форме, то все симптомы нарастают в течение 1 – 2 месяцев. При отсутствии адекватного лечения через 4 – 5 месяцев может наступить гибель. В других случаях заболевание развивается постепенно, в течение полугода и дольше. В таких случаях его течение более благоприятно, и все же без лечения в течение нескольких лет обычно наступает существенное ухудшение состояния и гибель.

Лечение заболевания должно быть начато на ранних стадиях – в этом случае оно будет наиболее эффективным.

Что может сделать врач?

Диагноз гранулематоза Вегенера устанавливают после обследования, которое включает следующие исследования:

• Осмотр носа и гортани ЛОР-врачом.

• Биопсия слизистой оболочки носа: при помощи специального оборудования берут небольшой фрагмент слизистой оболочки, который затем изучают в лаборатории.

• Рентгенография и компьютерная томография легких.

• Бронхоскопия – осмотр бронхов при помощи специального гибкого бронхоскопа с миниатюрной камерой на конце.

• Общий анализ мочи – в ней выявляют белок, которого в норме не должно быть.

• Общий анализ крови – в нем выявляются изменения, которые свидетельствуют о воспалении в организме.

• Исследование крови на антитела: выявляют повышение содержания отдельных видов иммунных белков.

Гранулематоз Вегенера лечат при помощи лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет. Сначала больного помещают в стационар и назначают более высокие дозировки, а после нормализации состояния их снижают. Если медикаментозная терапия оказывается неэффективной, то применяют различные методики очистки крови: плазмаферез и гемосорбцию.

Если не проводить лечение, то гранулематоз Вегенера часто приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев. При правильном лечении больше половины больных живет дольше 5 лет. Прогноз во многом зависит от того, насколько рано назначено лечение, насколько регулярно больной принимает препараты.