×

Болезни накопления альвеолярный протеиноз

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ ЛЕГКИХ

Альвеолярный протеиноз легких — заболевание неизвестной эти­ологии, характеризующееся накоплением в альвеолах белково-ли­пидного вещества и умеренно прогрессирующей одышкой.

Заболевание впервые описано в 1958 г.

Этиология, патогенез, патоморфология

Этиология и патогенез заболевания окончательно не установле­ны. Высказываются следующие предположения об этиологии: ви­русная инфекция, генетические нарушения обмена, профессиональ­ные вредности (производство пластмасс и др.).

Под влиянием неизвестных этиологических факторов в альвеолах появляется воспалительный экссудат, что приводит к активации аль­веолярных макрофагов и лимфатической системы с целью удаления излишних количеств белка из альвеол. Одновременно альвеолоциты

II типа вырабатывают избыточное количество сурфактанта, не обла­дающего поверхностно-активными свойствами. Большие количества сурфактанта поглощаются альвеолярными макрофагами, что вызы­вает развитие в них дегенеративных изменений и приводит к сниже­нию их функциональной активности. Вследствие указанных измене­ний в альвеолах накапливается еще большее количество белково-ли­пидного вещества. В свою очередь это усиливает компенсаторную ги­перфункцию альвеолоцитов II типа и приводит к еще большей про­дукции сурфактанта и усугубляет нарушение функции альвеолярных макрофагов. Создается своеобразный порочный круг. Таким образом, не исключено, что в развитии альвеолярного протеиноза важнейшую роль играет недостаточность функции альвеолярных макрофагов.

Патоморфологическая картина альвеолярного протеиноза харак­теризуется следующими особенностями:

• преимущественное поражение базальных и задних отделов лег­ких; поражение передних сегментов наблюдается редко; плевра и средостение интактны;

• наличие на поверхности легких серовато-беловатых бугорков в виде зерен;

• наличие в альвеолах и бронхиолах больших количеств белково­липидного вещества;

• гиперплазия и гипертрофия альвеолоцитов II типа.

Ведущими симптомами заболевания являются постепенно нарастающая одышка и кашель. Одышка вначале беспокоит пре­имущественно при физической нагрузке, а затем и в покое. Ка­шель непродуктивный или сопровождается отхождением неболь­шого количества мокроты желтоватого цвета, очень редко отме­чается кровохарканье. Больные жалуются также на потливость, похудание, общую слабость, снижение работоспособности, боли в грудной клетке (редкий симптом). Нередко повышается темпе­ратура тела (обычно до 38°С), чаще всего это обусловлено при­соединением небактериальной суперинфекции (например, ЫосапИа, АзрегдШиз, Сгур1ососсиз). При отсутствии вторичной ин­фекции упорная лихорадка не характерна.

При осмотре больных обращает на себя внимание одышка преиму­щественно инспираторного типа. По мере прогрессирования заболева­ния и усиления дыхательной недостаточности появляется цианоз, сим­птом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (пальцы Гиппократа).

При физикальном исследовании легких определяется укороче­ние перкуторного звука преимущественно над нижними отделами легких. Аускультация выявляет ослабление везикулярного дыхания, нежную крепитацию над пораженными участками легких, реже — мелкопузырчатые хрипы.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца. При длительных сроках существования заболевания развивается хроническое легочное сер­дце. Исследование органов брюшной полости существенных изме­нений не выявляет.

1. ОАК. Существенных изменений не выявляется. Возможно уме­ренное снижение количества гемоглобина и эритроцитов, уве­личение СОЭ. При присоединении суперинфекции нижних ды­хательных путей появляется лейкоцитоз.

2. ОАМ. Как правило, патологических изменений нет.

3. БАК. Возможно незначительное снижение уровня альбумина, по­вышение содержания у-глобулинов, увеличение уровня общей лактатдегидрогеназы (характерный признак).

4. ИАК. Содержание В — и Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов, как правило, нормальное. Циркулирующие иммунные комплексы не выявляются.

5. Определение газового состава крови.

6. Исследование лаважной жидкости бронхов. Характерным при­знаком является увеличение содержания белка в лаважной жид­кости в 10-50 раз по сравнению с нормой. Большое диагности­ческое значение имеет положительная реакция промывной жидкости бронхов с иммунопероксидазой. У больных вторич­ным протеинозом легких эта реакция отрицательная. Важным диагностическим признаком является также очень низкое со­держание альвеолярных макрофагов, в которых определяются эозинофильные зернистые включения. В осадке лаважной жид­кости «эозинофильные зерна» располагаются свободно, вне свя­зи с клетками.

7 Анализ мокроты. В мокроте определяется большое количество ШИК-положительных веществ (см. далее).

1. Рентгенологическое исследование легких. Рентгенологическими при­знаками альвеолярного протеиноза являются:

• двусторонние мелкоочаговые затемнения, располагающиеся преимущественно в нижних и средних отделах и имеющие тенденцию к слиянию;

• симметричные или асимметричные затемнения в области кор­ней легких (картина инфильтрации в виде «бабочки», сход­ная с картиной при отеке легких);

• интерстициальные фиброзные изменения (могут обнаружи­ваться на заключительных стадиях заболевания);

• отсутствие изменений со стороны внутригрудных лимфати­ческих узлов, плевры, сердца.

2. Исследование вентиляционной функции легких. Характерно разви­тие дыхательной недостаточности рестриктивного типа, что про­является прогрессирующим снижением ЖЕЛ. Признаки бронхи­альной обструкции, как правило, не выявляются.

3. ЭКГ. Возможно снижение амплитуды зубца Т преимуществен­но в левых грудных отведениях, как отражение миокардиодис — трофии, развивающейся вследствие артериальной гипоксемии.

4. Исследование биоптатов легочной ткани. Биопсия легочной ткани (чрезбронхиальная, открытая, торакоскопическая) производится с целью верификации диагноза. В альвеолах оп­ределяется белково-липидный экссудат с помощью гистохи­мической ШИК-реакции (РА8-реакция). Эта методика выяв­ляет гликоген, гликолипиды, нейтральные мукопротеиды, гликопротеиды, сиаломукопротеиды. При окраске реактивом

Шиффа белково-липидные вещества дают пурпурную или лилово-красную окраску. Ставится также реакция с иммуно — пероксидазой: она положительна при первичном альвеоляр­ном протеинозе и отрицательна при вторичных формах забо­левания.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптата ле­гочной ткани в альвеолах и альвеолярных макрофагах обнаружива­ется сурфактант в виде пластинок.

При дифференциальной диагностике первичного и вторичного альвеолярного протеиноза (при лейкозах, пневмоцистной инфек­ции) следует учитывать характер расположения ШИК-положитель — ных веществ. При первичном альвеолярном протеинозе ШИК-поло — жительные вещества окрашиваются в альвеолах равномерно, при вторичном — очагово (гранулярно).

Прогноз альвеолярного протеиноза считается относительно бла­гоприятным. Заболевание протекает длительно, характерно медлен­но прогрессирующее течение. Спонтанное выздоровление возможно у 25% больных. У остальных больных может наступить значительное улучшение при использовании в качестве основного метода лече­ния бронхиальнолегочного лаважа. При неблагоприятном течении может наступить смерть от тяжелой дыхательной недостаточности или декомпенсированного легочного сердца.

1. ОА крови, мочи.

2 Анализ мокроты на содержание ШИК-положительных веществ.

3. БАК: определение содержания в крови общего белка, белковых фракций, общей ЛДГ.

4. Рентгенография легких в трех проекциях.

7. Исследование промывных вод бронхов (определение содержа­ния белка, количества альвеолярных макрофагов, постановка ШИК-реакции, а также реакции с иммунопероксидазой)

8. Исследование биоптатов легочной ткани (выявление белково­липидного экссудата в альвеолах, постановка реакции с иммуно­пероксидазой и ШИК-реакции).

Альвеолярный протеиноз легких

Что такое Альвеолярный протеиноз легких

Альвеолярный протеиноз легких — редкое заболевание, ха-рактеризующееся накоплением в альвеолах и бронхиолах бел — ково-липоидного вещества. Болеют преимущественно мужчины (в 3-4 раза чаще женщин) в возрасте 30-35 лет. Однако болезнь встречается также у детей и пожилых.

Патогенез (что происходит?) во время Альвеолярного протеиноза легких:

Патогенез альвеолярного протеиноза легких до настоящего времени не выяснены. Предположения о вирусной природе заболевания, роли других микроорганизмов не имеют достаточных доказательств. Высказывается ряд гипотез, объясняющих ме-ханизм накопления белково-липоидной массы в альвеолах, альвеолярных ходах, бронхиолах гиперпродукцией внутри — альвеолярного вещества вследствие нарушения экзокринной функции альвеолоцитов; недостаточной эвакуацией внутриальвеолярного вещества вследствие снижения функциональной ак-тивности альвеолярных макрофагов; гиперпродукцией сурфактанта; генетическими нарушениями легочного метаболизма («болезнь накопления»); профессиональными вредностями. В последнее время большинство авторов связывают причину нарушений альвеолярного клиренса со снижением функцио-нальной активности альвеолярных макрофагов.

Патологическая анатомия. Макроскопически на поверхности легких определяются серовато-белые плотные бугорки в виде зерен. При микроскопическом исследовании выявляется ШИК — положительное вещество (протеогликаны, гликопротеины, гликолипиды окрашиваются реактивом Шиффа в пурпурно — или лилово-красный цвет), заполняющее альвеолы и бронхи-олы. Обнаруживаются двоякопреломляющие кристаллы. При-знаков воспаления нет.

Симптомы Альвеолярного протеиноза легких:

Нередко основной причиной обраще-ния больного к врачу является медленно, но неуклонно про-грессирующая одышка, которая может сопровождаться кашлем со скудной, желтоватой мокротой, иногда кровохарканьем, субфебрильной температурой тела, бо-лями в грудной клетке, цианозом (в зависимости от степени дыхательной недостаточности), потливостью, похуданием, бы-строй утомляемостью.

При объективном исследовании определяется укорочение перкуторного тона, преимущественно в нижних отделах лег-ких. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание, реже — нежные крепитирующие хрипы. Клинический и биохи-мический анализы не содержат каких-либо признаков, харак-терных для альвеолярного протеиноза легких. У некоторых больных в крови определяется повышение уровня холестерина, кальция. При рентгенологическом исследовании легких выяв-ляются мелкоочаговые тени, сливающиеся друг с другом, с преимущественно базальной и прикорневой ло-кализацией. Эти изменения, как правило, двусторон-ние. Бронхоскопия малоинформативна. Диффузионная спо-собность легких снижается, медленно прогрессируют рестриктивные нарушения вентиляции, при физической нагрузке выяв-ляется гипоксемия.

По течению выделяют острую и хроническую формы аль-веолярного протеииоза легких. В терминальных стадиях фор-мируется легочное сердце.

Диагностика Альвеолярного протеиноза легких:

Достоверный диагноз может быть установлен только с по-мощью биопсии легких. Дифференцировать это заболевание следует с другими диссеминированными процессами в лег-ких.

Лечение Альвеолярного протеиноза легких:

Кортикостероиды и иммуносупрессанты неэффек-тивны. В 1964 г. впервые был применен лаваж легких у четырех больных альвеолярным протеинозом. Больного, под-вергающегося лаважу легких, интубируют. Под общим обезбо-ливанием одно легкое вентилируется чистым кислородом; а второе легкое (доля, сегмент) промывается физиологическим раствором, содержащим гепарин и ферменты (N-ацетилцистеин, стрептаза и др.). Общий объем жидкости в зависимости от промываемого участка (сегмент, доля, легкое) составляет от 1 до 20 л. Как правило, после эффективно проведенного лаважа отмечается положительная клиническая, рентгенологи-ческая и функциональная динамика. В зависимости от скоро-сти прогрессирования болезни лаваж легких повторяют через 6-24 мес.

Прогноз. Прн прогрессировании процесса (острые формы) 80 % больных умирают в течение 5 лет. Прогноз значительно более благоприятен при хронических (доброкачественных) формах, своевременной диагностике, адекватном лечении и ра-циональном трудоустройстве. Присоединение бактериальной, вирусной или грибковой суперинфекции значительно ухудшает прогноз.

Альвеолярный протеиноз

Альвеолярный протеиноз — легочная патология, связанная с гиперпродукцией сурфактанта и заполнением полости альвеол избыточной белково-липидной массой. В случае альвеолярного протеиноза неуклонно прогрессирует одышка, возникает малопродуктивный кашель, может отмечаться субфебрильная лихорадка, похудание, потливость, быстрая утомляемость, развиваться дыхательная недостаточность. Диагностика основывается на данных рентгенографии и компьютерной томографии легких, функции внешнего дыхания, биопсии легких, лабораторных исследований. Терапия альвеолярного протеиноза заключается в проведении лечебного бронхоальвеолярного лаважа.

Альвеолярный протеиноз

Альвеолярный протеиноз – интерстициальное заболевание легких, сопровождающееся изменениями легочной ткани вследствие отложения на внутренней поверхности альвеол белково-липидного субстрата. Распространенность патологии невысока – 0,2 случая на 1 млн. населения. В большинстве случаев заболевание манифестирует в возрасте 30-50 лет, хотя может встречаться у детей и пожилых пациентов. Среди заболевших прослеживается явное преобладание лиц мужского пола — соотношение мужчин и женщин составляет 5:1. Альвеолярный протеиноз может быть первичным (идиопатическим) и вторичным (развиваться на фоне имеющейся патологии), врожденным или приобретенным. По течению в пульмонологии дифференцируют острую и хроническую форму альвеолярного протеиноза.

Причины альвеолярного протеиноза

Белково-липидная субстанция, накапливающаяся в легких при альвеолярном протеинозе, состоит из фосфолипидов сурфактанта, «пенных» альвеолярных макрофагов (нагруженных липидными гранулами), эозинофильных зерен, иммуноглобулинов и белков альвеолярной жидкости. Легочный сурфактант (антиателектатический фактор), на 90% представленный липидной фракцией, а также белками и небольшим числом полисахаридов, секретируется клетками эпителия легочных мешочков – альвеолоцитами II типа. Покрывая в виде тонкой пленки внутреннюю поверхность альвеол, он регулирует поверхностное натяжение на границе воздух-жидкость, препятствуя спадению альвеол при дыхании. Сурфактант способствует диффузии и усвоению кислорода, регулирует водный обмен в легких, оказывает бактерицидное и иммуномодулирующее действие. Катаболизм сурфактанта обеспечивается полным циклом рециркуляции в альвеолоцитах, а также его фагоцитозом альвеолярными макрофагами. Ключевым фактором регуляции этого процесса выступает гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).

Механизм развития альвеолярного протеиноза связан с гиперпродукцией измененного сурфактанта, его неполным поглощением альвеолярными макрофагами, недостаточностью ГМ-КСФ. Захват большого количества сурфактанта альвеолярными макрофагами приводит к их дегенеративным изменениям и дисфункции, что способствует дальнейшему прогрессирующему накоплению избытка белково-липидного вещества внутри альвеол.

Различные формы альвеолярного протеиноза имеют свои определяющие факторы. Врожденный альвеолярный протеиноз обусловлен генными мутациями, приводящими к патологии легочного метаболизма, в частности, нарушению синтеза белков сурфактантного типа B или C, аномалии рецептора к ГМ-КСФ.

Наиболее часто встречающийся идиопатический альвеолярный протеиноз развивается при наличии аутоантител к ГМ-КСФ, вызывающих повреждение его структуры и снижение функциональной активности. Редкие формы вторичного альвеолярного протеиноза связаны с дефицитом и функциональной недостаточностью альвеолярных макрофагов. Причиной такого состояния могут быть хронические вирусные или бактериальные инфекции (особенно, вызванные пневмоцистами, микобактериями, грибами), профвредности (длительное вдыхание поллютантов при производстве тяжелых металлов, кремния, алюминия, пластмасс), гемобластозы, снижение иммунитета.

Симптомы альвеолярного протеиноза

В клиническом развитии альвеолярного протеиноза выделяют 3 стадии. В начальной I стадии выраженные функциональные нарушения и клинические проявления отсутствуют, патология выявляется при плановом рентгенологическом исследовании. II стадия характеризуется возникновением дыхательной недостаточности I степени, усилением рентгенологических изменений со стороны легких. Следующая, III стадия проявляется развернутой клинической картиной, прогрессированием дыхательной недостаточности до II степени, присоединением вторичной инфекции и бронхита. В терминальной стадии возможно формирование легочного сердца.

Ведущими симптомами, определяющими клинику альвеолярного протеиноза, выступают нарастающая одышка и кашель. Сначала одышка появляется только на фоне физической нагрузки, затем начинает беспокоить в покое. Характер кашля — малопродуктивный с выделением скудной мокроты, вначале – слизистой, затем – гнойной. Кровохарканье при альвеолярном протеинозе возникает редко. В острый период отмечается субфебрильная температура, недомогание, потливость, потеря веса, быстрая утомляемость, иногда боли в грудной клетке. При длительном течении может отмечаться цианоз, как проявление дыхательной недостаточности, симптом «пальцев Гиппократа».

Диагностика альвеолярного протеиноза

При физикальном обследовании над нижними отделами легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и незначительная крепитация, выявляется укорочение перкуторного звука. Изменения крови неспецифичны — полицитемия, γ-глобулинемия, повышение активности ЛДГ, высокий уровень холестерина, Ca, сывороточных сурфактантных белков A и D. В мокроте определяется наличие ШИК+ веществ. Анализ газового состава крови при выраженном альвеолярном протеинозе указывает на артериальную гипоксемию; при легком течении она наблюдается только после физической нагрузки.

Рентгенография и КТ легких визуализируют двухсторонние диссеминированные мелкоочаговые тени в базальных и прикорневых сегментах, склонные к слиянию, снижение прозрачности (феномен «матового стекла»). На терминальной стадии отмечаются интерстициальные дистрофические и фиброзные изменения. Спирометрия выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности, снижение ЖЁЛ.

Анализ промывных вод бронхов выявляет их мутный оттенок, повышенное содержание белка, ШИК-положительное окрашивание, высокий уровень Т-лимфоцитов, снижение количества альвеолярных макрофагов. Открытая, торакоскопическая или чрезбронхиальная биопсия легких с гистологией биоптатов подтверждает присутствие белково-липидного экссудата в альвеолах и пластинок сурфактанта в альвеолярных макрофагах.

Альвеолярный протеиноз дифференцируют от других диссеминированных процессов в легких (туберкулеза, саркоидоза, болезни Хаммена-Рича, фиброзирующего альвеолита, бронхоальвеолярного рака, синдрома Гудпасчера, лейомиоматоза, коллагенозов, ревматоидного васкулита, лучевых поражений легких), вторичного протеиноза, развившегося на фоне гематологической патологии (лейкемии, лимфомы).

Лечение и прогноз альвеолярного протеиноза

При отсутствии или незначительности проявлений лечение альвеолярного протеиноза может не проводиться. В случае выраженной клинической картины достичь улучшения общего состояния и обеспечить продолжительную ремиссию помогает проведение лечебного бронхоальвеолярного лаважа с физиологическим раствором и лекарственными препаратами (гепарином, трипсином, стрептазой, ацетилцистеином). Использование системных кортикостероидов и иммунодепрессантов не оказывает лечебного эффекта, но может повысить риск развития вторичных инфекций. Антибиотикотерапия показана только при наличии бактериальных осложнений.

Бронхоальвеолярный лаваж выполняется в условиях общего наркоза и ИВЛ. Легкие промываются поочередно, до 15 раз каждое. При дальнейшем быстром накоплении белково-липидных комплексов в альвеолах требуются повторные лечебные процедуры через 6-12-24 месяца. После процедур бронхоальвеолярного лаважа наблюдается улучшение клинических и функциональных показателей, положительная динамика рентгенологической картины. Трансплантация легких не целесообразна, так как альвеолярный протеиноз рецидивирует в пересаженном органе.

Течение альвеолярного протеиноза относительно благоприятно. Заболевание прогрессирует медленно, возможны спонтанные ремиссии и выздоровления, 5-летняя выживаемость составляет – 80%. Неадекватная терапия, присоединение вторичной суперинфекции существенно ухудшают прогноз. Летальный исход при альвеолярном протеинозе связан с развитием тяжелой дыхательной недостаточности и декомпенсацией легочного сердца. Профилактика состоит в исключении курения, воздействия провоцирующих профессиональных и бытовых факторов. В период ремиссии больные альвеолярным протеинозом наблюдаются у пульмонолога.

Яндекс.Метрика